医院等级评审功能支撑解析.docx

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1、1系统软件1.1《三级综合医院评审标准实施细则》的支撑功能及内容：1.1.1功能对照总览与需求相关的现有电子病历模块条数电子病历质量控制模块相关（嘉和优势功能模块）19电子病历结构化专业模板相关（嘉和优势功能模块）12院内感染监控系统相关（已有多家三甲医院成功案例）10临床路径系统相关（已有多家三甲医院成功案例）9电子病历与其他系统集成相关（已有多家三甲医院成功案例）101.1.2功能对照明细项目主题编号项目描述实现方法医院内部管理科学规范1.2.3.1有信息化支持临床路径管理、单病种管理实施CP医院内部管理科学规范1.2.4.1对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研实施CP承担公

2、立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散院感、传染上报卡在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料为转诊系统提供病历共享承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效1.6.2.1有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与

3、在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析科研病历助力科研项目根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协2.2.3.1信息系统支持病历资料协同传输为转诊系统提供病历共享调配合对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续2.6.3.1对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续提供全院通用的知情同意文书解决方案有危急值报告制度与处置流程3.2.3.1有危急值报告和接收处置规范，

4、持续改进有成效与LIS接口，实现危急值提醒有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.1.1择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱实施CP根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程3.6.1.1医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表与LIS接口，实现危急值提醒严格执行“危急值”报告制度与流程3.6.2.1有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效与LIS接口，实现危急值提醒有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程3.7.2.1有坠床、跌倒的

5、质量监控指标数据收集和分析在EMR中提供高危患者跌倒风险评估表有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.1有压疮诊疗与护理规范高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%在EMR中提供高危患者压疮风险评估表建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。4.4.3.1实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。Cp执行效果评价对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4.4.4.1实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。实

6、施cp按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。实施EMR中的临床诊疗指南知识库根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。实施EMR知识库根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。知情同意书管理根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对

7、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。临床数据插入病历每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。4.5.3.2监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。EMR建立诊疗流程规范检测有院内会诊管理制度与流程。4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。EMR中跨科处理制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。