乡镇医院评审院感部分

《乡镇医院评审院感部分》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、乡镇卫生院评审---院感部分临淄区人民医院路维玲主要内容：一、评审标准二、第一轮评审存在问题及建议三、如何做？一、等级评审标准评审条款---总分20分评审内容评审办法评审标准4.7.1建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、制度、职责、流程、预案共1分，缺一项扣0.25分2、院感质控1分，查看质控原始资料、有分析、反馈，每缺一项扣0.3分3、各项防控措施落实3分：检查科室

2、平均分配分值评审条款评审内容评审办法评审标准4.7.2常规器械消毒灭菌合格率100%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、托管：查看托管协议1分、交接运送1分、存放1.5分、使用2分（发现问题时与托管医院的沟通记录）2、自行清洗灭菌2.1清洗1分：设备、清洗剂、清洗质量、个人防护，每缺一项或不符要求扣0.25分；2.2包装1分：材料0.2分、方法0.2分、清洁度0.2分、信息0.4分；2.3灭菌2分：上岗证0.2分，物理监测0.3分，化学监测0.3分，生物监测0.4分；质控0.3分；灭菌柜设备检验0.5分2.4存放：0.5分2.5使用：0.5分评审条款评审内容评

3、审办法评审标准4.7.3依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物处置的管理。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。1、医疗废物4分。分类、包装、收集运送、个人防护及查体、处置、交接记录，每缺一项扣0.5分2、污水处理1分。上岗证、运行记录、采样及个人防护、监测资料，每缺一项扣0.25分评审条款评审内容评审办法评审标准4.7.4医院感染发生率≤7%。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。查看原始资料、科室院感病例上报表，每缺一项扣1.5分；至少每半年分析、反馈一次，每缺一项扣1分二、第一轮评审存在的共性问题及

4、建议2015年12月8日---17日淄博市卫计委基妇科组织专家对全市首批申报评审的11家乡镇卫生院进行了现场评审。院感组依据《淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的要求，从制度建设及重点部门院感防控，常规器械消毒灭菌，医疗废物及污水处理，医院感染病例监测4大方面采用查看资料、访视、访谈、追踪检查、查阅资料等方法对11家医院的标准化建设的情况进行了现场评审。各家医院存在共性问题汇总如下：1、制度建设与重点部门防控方面：部分制度、流程、预案等未结合医院实际情况修订；员工院感知识了解较少，防控措施有落实不到位的情况；重点部门布局流程欠合理，相关设施要求配备不全。建议：加强医院感染知识培训，尤其要

5、重视对重点科室的监督与管理，采用请进来、走出去的方式进行培训，集中授课与面对面交流相结合，老师现场指导会起到事半功倍的效果。2、常规器械消毒灭菌方面：此方面问题最严重。（1）11家医院中有4家医院与上级医院签订了集中供应委托管理协议，其存放、使用过程中存在问题较少。使用器械自行清洗灭菌的医院，其器械清洗、消毒、包装、灭菌方面均存在较多问题，有2家医院采用浸泡法或擦拭法对灭菌器械进行消毒后用于患者治疗。灭菌器械是否有效灭菌（100%）是医疗安全的重要隐患之一。（2）有一次性无菌医疗用品过期或重复使用现象；有4家医院使用的针灸针外包装无灭菌标示，使用前未对其进行灭菌处理。（3）器械自行清洗、灭菌

6、的医院中，口腔科使用的器械清洗、包装、灭菌各环节均存在较多不安全隐患。（4）器械未实行委托管理的医院的供应室均仅执行灭菌工作，器械的清洗、打包均在使用科室进行处理，所消耗成本较大且均无相应清洗设施，不能保证器械的清洗、灭菌质量。建议：（1）首选：医院在有条件的情况下委托上级医院集中管理使用器械。（2）若不能委托，建议医院给供应室配备齐全清洗、消毒、包装设施，由供应室人员进行器械清洗、打包并灭菌，规范开展各项灭菌监测，保障灭菌效果。3、医疗废物污水处理方面：（1）医疗废物管理：11家医院中有7家采取自行焚烧，有4家医院采取集中交由淄博市光华处置中心处置。采用自行焚烧的医院其运送、交接、焚烧流程

7、可操作性不强，防护用品配备不全。（2）污水处理：11家医院中有9家医院缺失污水处理设施，2家有污水处置设施的医院，但其设备运行、相关监测、防护用品配备等方面有诸多问题。建议：（1）焚烧医疗废物的医院，建议派人兼职集中管理，配备合格防护用品（朱台镇医院此项工作最规范）。（2）《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中5.3明确规定“基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的