三级传染病医院评审标准与评审细则(院感部分)

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5、备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。PSG.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率≥85%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.

6、洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。十一、防范与减少职业暴露评审标准评审要点PSG.11.1医院应建立职业暴露应急预案。PSG.11.1.1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立职业暴露应急预案。【C】1.有职业安全防护应急预案。2.医院医护人员熟悉应急预案。【B】符合“C”，并职能部门对职业暴露工作进行监管、总结、反馈。【A】符合“B”，并对职业暴露应急预案有改进完善。PSG.11.2建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。PSG.11.2.1建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。【C】1.有职业安全与伤害防护制度，有具体措施与

7、流程。2.有职业安全监测制度。3.有职业暴露调查分析与对策。【B】符合“C”，并职能部门对职业安全与防护工作有检查、总结、反馈。【A】符合“B”，并进行职业保护总体评价并有改进措施。PSG.11.3建立职业暴露报告、评估及随访制度。PSG.11.3.1建立职业暴露报告、评估及随访制度。【C】1.有员工的个人健康档案。2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。3.医务人员熟悉上述制度并执行4.对职