等级评审与院感课件

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1、等级评审，院感与你同行主要内容◇新一轮医院评审的特点◇院感条款分布及相关监测指标◇院感应关注的重点内容◇护理人员应重点关注内容新一轮医院评审的特点院感组为例：涵盖面广急诊科、病房、手术室、ICU、麻醉科、感染性疾病科、检验科、病理科、输血科、介入科、消毒供应室、血液净化科、内镜室、发热门诊、医疗废物、污水处理等新一轮医院评审的特点院感组为例涉及面宽：制度、流程、职责、手卫生、传染病管理、医院感染管理等相关工作。新一轮医院评审的特点院感组为例涉及人员多：本院工作人员（医技护后勤）、进修人员、研究生、实习学生掌握医院感染管理知识情况、以及患者、陪护者的院感防

2、控知识。院感检查内容涉及部门行政职能部门医务、护理、院感、总务、设备、预防保健医废暂存地、污水处理、消毒设备、一次性物品、医院保洁临床医技科室手术室、供应室、ICU、感染科、新生儿科、急诊科、康复科、其他科室。微生物实验室、血透室、输血科、内镜室、介入科、血液净化、病理科等院感检查内容涉及各个方面组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实培训监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROS的监控参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作传染病管理医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。条款分布涉及院感条款章节涉及院感条款章节第三章患者安

3、全（1条2款）--四丶执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效,便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)第四章医疗质量管理与持续改进(8条18款)--二十、医院感染管理与持续改进第七章:日常统计学评价(4条)--第6节:医院感染控制质量监测指标控感涉及的主要标准条款分布条款分配原则---专业交叉---部门交叉---环环相扣---强调协作院感条款分布第1章坚持医院公益性：1.3.3第2章医院服务-

4、八、就诊环境管理：2.8.3院感条款分布第4章医疗质量安全管理与持续改进-一、质量与安全管理组织：4.1.2-二、医疗质量关于与持续改进：4.2.1：4.2.1.1；4.2.1.24.2.2:4.2.2.2院感条款分布-五、住院诊疗管理与持续改进：4.5.8.1；4.5.8.3-六、手术治疗：4.6.5.1；4.6.8.2-八、急诊：4.8.1.1-九、重症医学科：4.9.1★；4.9.4；4.9.5.2-十、感染性疾病：4.10.1.：4.10.1.1；·4.10.2:4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3；·4.10.3:4.10.3.

5、1、4.10.3.2；·4.10.4:4.10.4.1；·4.10.5:4.10.5.1、4.10.5.2院感条款分布十五、药事和药物使用：·4.15.5.1；4.15.5.2★；4.15.5.3十六、临床检验：·4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.7、4.16.2.8、4.16.2.9·4.16.7.2十七、病理：·4.17.1.2、4.17.3.1、4.17.6.4、4.17.6.7二十、8条18款4★二十一、介入诊疗：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.5院感条款分布二十二、血液净化·4.22.1.3；4.

6、22.4.3；4.22.6.1·4.22.3：4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3·4.22.5：4.22.5.1、4.22.5.2；二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进·4.26.4:4.26.4.1院感条款分布第5章护理管理与持续质量改进-五、特殊护理单元质量管理与监测·5.5.1.4；·5.5.2:5.5.2.1.1、5.5.2.4·5.5.3:5.5.3.4.1院感条款分布第6章医院管理-八、后勤保障管理-6.6.4:6.8.4.1、6.8.4.2、6.8.4.3院感相关的监测指标呼吸机相关肺炎发病率（‰）=呼吸机相关肺炎的例数所有

7、患者使用呼吸机的总日数×1000留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=留置导尿管患者中泌尿系感染人数所有患者使用导尿管的总日数×1000院感相关的监测指标·血管置管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数所有患者使用中心静脉置管的总日数×1000院感相关的监测指标·不同感染风险指数手术部位感染发病率某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=指定感染风险指数手术部位感染发病例数指定感染风险指数手术总例数×100院感相关的监测指标相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%；传染病报告率100%；传染病报告及时率100%；消毒灭

8、菌合格率100%；感染控制制度和措施执行率100%；医务人员手知识知晓率100%