冠脉微循环障碍及中西医结合治疗思考-史载祥

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1、冠脉微循环障碍及中西医结合治疗思考卫生部中日友好医院史载祥冠心病急性心梗（AMI）再灌注治疗是现代医学发展的里程碑，她使被动、保守治疗转为主动、积极的血运重建，挽救了无数患者的生命。随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架置入术（stenting）以及冠状动脉搭桥等再灌注治疗技术的成熟、普及，目前全球每年250万例，我国每年也近20万例接受再灌注治疗，并且每年还以30-50%速度增加。但是，再灌注治疗并非完美无缺，其最主要难题之一就是冠脉微循环障碍，或由此作为重要

2、原因而产生的无复流、慢复流、心肌顿抑、微血栓形成、再灌注损伤等。冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一但发生无复流现象（no-reflowphenomenon）等冠脉微循环障碍，再成功的经皮冠脉介入（PCI）治疗也是失败的，甚至是有害的、得不偿失的。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微循环的血流。有的学者说“回顾再灌注历史，过去20年基本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年，相信未来的10年将是微循环灌注的10年”。心室壁内血管构筑对冠脉微循环障碍的认

3、识、检测以及治疗已成为倍受关注新的热点。以往研究证实，活血化瘀对改善微循环有其独特的优势。因此，从中西医结合理念出发，或许对再灌注后的冠脉微循环障碍走出困境，对提高临床疗效能有所裨益。一、冠脉微循环障碍与心络瘀阻冠脉微循环指直径小于200μm的血管（包括细动脉、毛细血管、细静脉等）所形成的，以微血管为重要支架的立体结构，与心脏实质细胞、组织有机的结合在一起。冠脉微循环不仅是心肌内血液流通的网络结构，同时也控制心肌血流和代谢。成人冠脉内有45ml的血液，其中冠状动脉、静脉和毛细血管网各占1/3，基础状态下，约

4、8%的左室重量为微循环内的血液，其中90%在毛细血管内。冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛细血管平均长度为0.5mm，平均直径为7μm。冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节，能维持毛细血管压力在稳定状态。冠脉血流（CBF）的阻力主要来自毛细血管，并限制了最大CBF。毛细血管越多，血流增加情况下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，这与解剖或功能上毛细血管数量改变有关。冠脉狭窄导致的CBF储备减少主要是毛细血管而不是狭窄本身。冠脉微循环总阻力决定于血液粘度及血管阻力，前者约占60%-70%。轻、中度冠脉

5、狭窄，通过自身调节可以减少小动脉阻力而抵消冠脉微循环总阻力的增加，静息下CBF可以保持相对不变水平。故CBF与冠脉微循环直接相关。1、无复流现象冠脉微循环障碍是无复流的主导发病机制。长时间的冠脉闭塞后，即使心外膜下血管血流得以重建，已有相当数量的远端微小血管发生功能、结构上的破坏。氧自由基及内皮素介导的内皮损伤，及因此而导致的内皮源性血管舒张因子（EDRF）合成障碍，血管紧张素Ⅱ、血栓介导的毛细血管痉挛以及局部酸性代谢产物介导的5-羟色胺和细胞毒因子的释放等，均导致了冠脉微循环的损害。血管性无复流指PCI或

6、支架置入成功后冠脉血流未达正常TIMI3级（≤TIMI2级），发生率为10%~30%，心梗再灌注性无复流指PCI成功后，心肌水平无再灌注即组织无复流，发生率约30%-40%。心肌声学造影（MCE）研究发现，AMI急诊PCI后冠脉血流为TIMI2级者，MCE均显示组织无再流（缺血面积超过PCI前的25%），即使冠脉血流恢复TIMI3级，仍有16%~32%的患者存在心肌水平无复流或无再灌注。Bolognere最近研究表明，通过对124例AMI患者PTCA前后MCE随访，平均时间为46±32个月，证实微循环功能障

7、碍是心源性死亡和联合事件（心源性死亡、再感染和心力衰竭）的独立预测因素。2、微血栓形成粥样硬化斑块碎屑、血凝块、血小板和纤维蛋白局部沉积，以及局部理化因素激活的血小板介导微血管内血栓形成，造成微血管腔堵塞，可见于溶栓治疗、PTCA、冠脉内支架术以及其他冠脉内介入性操作中。3、心肌顿抑心肌顿抑是一种可逆性心肌缺血再灌注损伤，有关研究提示，冠脉微循环障碍是其重要发病机制。“再灌注期心肌顿抑”概念1982年由Braunwald提出，以后被广泛认识，表现为左心室射血分数明显受损。这种心肌功能障碍的时间可能这超过再灌

8、注前心肌缺血的时间。心肌顿抑的形成是一个复杂过程，其中冠脉微循环痉挛、栓塞，或内皮功能障碍所致的微血管反应性受损、毛细血管通透性增加，以及细胞肿胀所致的机械性衰竭等冠脉微循环障碍，可能是其最重要的机制之一。4、冠脉微循环障碍与心络瘀阻中医血瘀证临床上大部分可归属于“血管源”性疾病。大、中、小血管多为中医之经脉，小血管、微动脉、微静脉可归属于中医学之络脉。中医络脉与微循环十分类似，微循环已成为中医血瘀证诊断微观辨证