冠脉微循环病变2015-04_

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1、冠脉微血管病变中医药治疗的希望冠状动脉性心脏病(CoronaryHeartDisease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD)是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryArtheroscleroticHeartDisease）功能性冠状动脉痉挛（CoronaryArterySpasm）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌

2、缺血缺氧或坏死引起的心脏病纤维帽+脂核斑块结构易损斑块“活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“休眠火山”稳定型心绞痛斑块类型冠心病分类冠心病心绞痛稳定性心绞痛UnstableAP心肌梗死AcuteMI陈旧性心梗急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗冠心病发展和转归无症状性心肌缺血无症状心电图负荷试验可见ST-T改变无组织形态改变心绞痛一过性心肌供血不足发作性症状无组织学改变或有纤维化改变心肌梗死冠脉闭塞导致持续缺血和坏死症状重ECG一般改变和特征性改变组织学坏死表现缺血性心肌病长期缺血、多次心肌梗死导致心脏增

3、大、心力衰竭和心律失常表现类似扩张型心肌病猝死多为缺血心肌局部电紊乱引起严重心律失常所致因原发性心脏骤停而猝死依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度STE-ACSSTEMI闭塞性血栓纤维蛋白成分为主血管闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非闭塞性血栓血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特点和区别提要冠

4、脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物8冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径<300um微动脉)仍属肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所9心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm)及其主

5、要分支(1～2mm)冠状动脉小动脉(500～1000μm)微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)。2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机制10TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微

6、血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的发病机制:固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变心肌微循环灌注11心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所；心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血症状。影响心肌微循环灌注的因素：冠脉微血管病变研究发现冠心病危

7、险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注冠脉微血管病变心肌微血管病变患者部分存在典型的心绞痛症状，但冠脉造影检查未见明显冠脉狭窄。同时，临床上有明显的冠心病心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。在我国，只有6.3%的

8、冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。12Circulation，2009，120冠脉微血管功能障碍分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急