某某医院各科室医院感染管理系统高质量考核实用标准

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1、实用标准文档丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消

2、毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500m

3、g/L含氯消毒剂作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。湿化液每日更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符合要求

4、扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。18、一项不符合要求扣1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每两周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣1分消毒20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。3020、一项不符合要求扣1分文案大全实用标准文档隔离与灭菌21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染

5、区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣1分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分25、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，并注明开启日期、时间，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗

6、室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1分29、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣1分30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。30、一人次未执行标准扣1分导尿管相关泌尿系感染防控31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。531、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32、一项

7、不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗废物管理35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。535、发现一次分类不清扣2分36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1分环境管理37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。537、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一

8、套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。39、未及时完成扣1分医院感染