各临床科室医院感染管理质量考核评分标准

《各临床科室医院感染管理质量考核评分标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、.各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订）项目检查标准分值考核细则扣分制度建设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年

2、度计划总结等）5未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂

3、严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按

4、时监测有记录。3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。20实地查看，查看记录一项不合要求扣1分word范文.湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器

5、用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方

6、法及利器伤的应急处理10实地查看，每项次不合格扣1分抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下）2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监控率100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空

7、项、签名齐全2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告。3.医院感染发病率≤8%（依科室酌情）4.医院感染漏报率≤20%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%，限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志，并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。10查现病历5份及医院感染登记本和手册登记表等内容，每项次不合格或执