临床科室医院感染管理质量考核评分标准修改.doc

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1、临床科室医院感染护理管理质量考核评分标准项目检查标准考核细则扣分一、制度建设10分1.科室制定感染管理小组查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分2.感染小组制定职责及制度3.参加感染知识培训人数＞2/34.建立科室院感文档（院感相关文件及消毒效果监测报告整洁，齐全未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分，未完成扣3分5.定期进行质量分析，有持续质量改进措施，有记录6.完成院感护理质量控制表，质控员每月参加汇总分析会议并有改进记录二、无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥外观

2、清洁、分类放置，无过期实地查看一项不合格要求扣2分2.无菌纱布、棉签等一经打开在24小时内使用，并注明开启人和开启时间，消毒液现配现用3.酒精、碘酒（碘伏）、84消毒剂、戊二醛应严格注明开启时间并且瓶盖密封。4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次并注明开启时间5.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌溶媒药液开启24小时内使用并注明开启时间。6.进入治疗室必须穿白大衣，戴口罩，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，在进行无菌操作时必须衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。7.一次性物品不得重复使用，做到一人一用一灭菌。三、消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，

3、防止交叉感染：实地查看，查看记录并查看物品，提问关于洗手相关知识。一项不合格要求扣2分1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范，紫外线灯管清洁，每周一次75%酒精擦拭并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室的治疗车、查房车配速干消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干消毒剂）。5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。7.面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，干

4、燥洁净保存。科室：合格分：≥85分实得分：考核者：考评日期：三、消毒隔离8.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。实地查看，查看记录并查看物品，提问关于洗手相关知识。一项不合格要求扣2分9.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。床单每周更换1--2次。按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。10.拖把、抹布分区使用、，标记标识清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁、分开悬挂。四、标准防护与手卫生20分1.工作人员了解标准防护概念及具体主要内容。实地查看，不规范操作一项扣2分2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防

5、护用品如正确戴口罩、规范无菌手套套脱、防护面罩正确使用，隔离衣正确穿脱等。3.工作人员严格做好手卫生，100%掌握洗手指征，严格执行七步洗手法。充分揉搓10-15秒，外科手消毒充分揉搓2—6分钟。4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。特别是遇到乙肝、梅毒、及不明原因疾病感染者、医务人员会做好针对性职业防护。五、消毒效果检测10分各项检测达标：现场查看监测记录本并随机抽查提问一名护士，记录本未及时粘贴扣1分，监测不合格一项扣3分。提问一名护士回答不上来扣2分1、空气检测2、物体表面检测3、医务人员手检测4、使用中消毒剂检测5

6、、紫外线灯管照射强度监测每年2次（以上五项常用监测要求本科室人人都会做并且落到实处。针对手术室，内镜室，消毒供应中心还有消毒液细菌培养监测每月合格）六、医疗废物20分1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。查看记录实地查看一项不合格要求扣2分2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。4、登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交并保存3年。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。6、生活垃圾不得混入医疗废物，医疗垃圾7、加强防渗漏防治，符合国家规定2013.9.6院感组修订