急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展

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1、急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展周玉杰杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。根据心电图表现，ACS分为ST段抬高型（STsegmentelevationACS，STE-ACS）和非ST段抬高型（Non-STsegmentelevationACS，NSTE-ACS）。STE-ACS反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和

2、红细胞为主，即红血栓。NSTE-ACS反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。无论STE-ACS还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是导致最主要的病理生理机制，因此，抗栓ACS的治疗中占据极为重要的地位。血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。全球每年有1700万人死于

3、心血管疾病，ACS患者住院期间及远期死亡率分别为6%和12%。大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低ACS患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。因此，平衡血栓与出血风险是ACS患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。一、抗血小板治疗首先，无论STE-ACS还是NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受

4、体拮抗剂和西洛他唑等。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。目前，多数指南推荐ACS患者起始负荷剂量为160~325mg（非肠溶制剂），急性期剂量应在150～300mg/d之间，3天后可改为小剂量即75～100mg/d维持治疗。所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷300-600mg的负荷剂量，然后每天75mg维持。在考虑行PCI的患者，可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血

5、小板的功能。无论接受内科保守治疗、PCI还是CABG的患者，均能从双联抗血小板治疗中获益。多数指南推荐置入药物洗脱支架（DES）后应使用双联抗血小板药物至少1年。为预防PCI术后极晚期血栓形成，是否应将阿司匹林和氯吡格雷的联合使用时间从目前的9~12个月疗程延长至2年或更长时间？最新发表的PCI术后的随访研究结果显示，使用氯吡格雷＞12个月组的患者24个月死亡率明显低于使用氯吡格雷＜12个月组的患者，死亡和心肌梗死（myocardialinfarction，MI）的联合终点也低于后者，由此证实，延长氯吡格雷使用时间（

6、＞1年）会给DES患者带来益处，但这仍需要进一步的试验研究。目前，在临床实践中决定双联抗血小板药物的使用时间应综合考虑出血并发症和费用效益比。正在进行的INSIGHT试验也比较了置入DES患者氯吡格雷的标准治疗和延长治疗的疗效，期待它的结果会为我们带来更准确的答案。在中危和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高或糖尿病者，建议在双联抗血小板治疗的基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。大规模临床试验结果显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使接受PCI术的ACS患者的死亡率和缺血事件的发生率明显降低。荟萃分析表明，GPⅡb/

7、Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的ACS患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小。2007年ACC/AHA/SCAI关于UA/NSTEMI的PCI指南指出：对预行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选药物，对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物。ACC/AHA2007年关于STEMI的PCI指南指出，对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，应考虑应用GPⅡb/

8、Ⅲa受体拮抗剂。西洛他唑为选择性的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，除有抗血小板聚集和舒张周围血管的作用外，它还具有抗平滑肌细胞增生、改善内皮功能等作用。近年来，一些基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小