急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗

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1、急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理南京市第一医院南京市心血管病医院常芸AcutecoronarysyndromeAntithrombotictherapyandnursing1.2004年世界卫生报告.WHOGeneva,2004.Availableat:http://www.who.int/whr/2004/en/.AccessedJanuary2006.291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因构成比（％）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1

2、Framingham心脏病研究:60岁男性的平均期望寿命健康者有心脏病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458466.*包括冠心病,脑血管疾病,充血性心脏病和间歇性跛行048121620期望寿命(年)9.2年7.7年12.0年动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1我们的责任与使命？主要内容ACS概述ACS抗凝抗血小板治疗用药观察护理一、ACS概述ACS定义ACS病理生理ACS的诊断与临床特点ACS治疗原则PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableA

3、nginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脉综合征ACS病理生理主要机制：斑块破裂诱发血栓形成（闭塞性和非闭塞性）；次要机制：斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛；粥样斑块因脂质浸润而急剧增大；90%的ACS发生是不稳定斑块所致。正常血管内膜纤维斑块形成稳定斑块不稳定斑块脂质沉积血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化与心脑血管事件正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长

4、稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS脂质核外膜外膜脂质核不稳定斑块纤维帽薄、脂核大或偏心、斑块小，斑块肩部炎症细胞多，易破裂，稳定性差。肩部纤维帽（平滑肌细胞和基质）内膜平滑肌细胞中层平滑肌细胞内皮细胞未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化的快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMo

5、rrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多种具有策略指导意义的标志物NSTE-ACS的临床特点静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。STEMI的临床特点1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变高龄（>70岁）糖尿病既往心肌梗死左心衰竭心房纤颤ACS增加死亡的因素女性前壁梗死PCI、CABG史低血

6、压合并右心梗死Cairnsetal.Chest.1998;114(5):611-633NSTE-ACS的推荐治疗抗凝治疗肝素、低分子肝素抗血小板治疗阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂干预治疗PTCACABG抗心肌缺血治疗硝酸脂ß-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧动脉硬化（AT）各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素ASA他汀类控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CADPAD二级预防二、

7、ACS的抗栓治疗1、动脉血栓形成机制2、常用抗血小板药物3、常用抗凝药物Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝血小板聚集形成血栓血小板的粘附和激活血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓动脉血栓形成发病机制FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬细胞凝血激酶纤维蛋白聚集的血小板BLOODFLOW动脉血栓