急性冠脉综合征的抗血小板治疗新进展2012

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1、ACS抗血小板药物治疗新进展安徽省立医院余华急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）：系不稳定性斑块的破裂引起血管内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱包括：(1)不稳定性心绞痛(UA)(2)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(3)心脏性猝死抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药环氧化酶抑制剂如阿司匹林血小板IIb/IIIa受体拮抗剂ADP抑制剂噻氯匹啶氯吡格雷单克隆抗体abciximab肽类eptifibatide非肽类衍生物TirofibanAdhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/lla

2、bindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivationThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaHandinRI.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.Vol1.14thed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.2血小板的活化、粘附和聚集动脉血栓形成过程中的关键步骤血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原血栓素A2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血

3、小板抗血小板药物作用机理肾上腺素胶原凝血酶ADP花生四烯酸血栓素A2GPⅡb-Ⅲa受体阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷替罗非班替罗非班（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）阻断血小板聚集最终通道抗血小板治疗抗血小板治疗贯穿于冠心病治疗始终，血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不仅在斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板治疗目前抗血小板治疗药物主要包括三类：水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能需联合血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林（水杨酸类）

4、对于所有ACS患者，如能耐受应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150～300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75~100mg不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂氯吡格雷（噻吩吡啶类）NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术者，应立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后每天75mg。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应给予氯吡格雷75mg/天，至少持续两周，且可以考虑长期治疗，如1年。如年龄小于75岁，应给

5、予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）正在服用氯吡格雷的患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险普拉格雷（噻吩吡啶类）第3代噻吩吡啶类抗血小板药物，可直接阻断P2Y12受体，起效快，抗血小板作用较氯吡格雷强，且治疗反应的个体差异性小普拉格雷治疗ACS病人比氯吡格雷更有效，但有可能增加出血风险。普拉格雷对血小板的抑制作用也是不可逆的证据级别：Ib替卡格雷（环戊三唑吡啶类药物）替卡格雷不是噻吩吡啶类药物，而是一种环戊三唑吡啶类药物，能够可逆性地作用于ADP受体亚型P2Y12，对AD

6、P引起的血小板聚集有明显抑制作用，且口服起效快试验研究显示替卡格雷比氯吡格雷抑制血小板的作用更快、更强和更均一，不增加出血可逆性地作用于ADP受体亚型P2Y12，对血小板的抑制作用是可逆的，停药后1～3d就可恢复，而氯吡格雷需要5～7d坎格雷洛是一种非噻吩并吡啶类作用迅速、可逆的腺苷二磷酸酯受体拮抗剂静脉制剂坎格雷洛并没有减少PCI术后48h内的死亡、心肌梗死及紧急血运重建率。不过坎格雷洛组显著降低次要终点全因性死亡、支架内血栓的发生率血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药物的基础上，加

7、用替罗非班作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高的患者慎用或禁忌，应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，应监测血红蛋白和血小板计数抑制血小板聚集的最后通路抑制纤维蛋白原结合于GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班在同类药物中的优势特异性强：以推荐剂量静脉注射，30分钟后抑制率可高达90%。有剂量依赖性：疗效与用药剂量呈正