老年血液透析-2009-蒋更如

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1、老年终末期肾衰竭患者血液透析HemodialysisinElderlyESRDPatients老年人我国老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁国际上发达国家老年人的年龄起点标准是65周岁，发展中国家为60周岁老年血液透析患者首次血液透析时年龄超过60周岁的终末期肾衰竭患者长期维持性血液透析患者，年龄已超过60周岁，仍然在进行血液透析治疗血液透析患者老龄化上海市2005年全年新增血液透析病人3872例，平均年龄59.2岁上海市截至2005年12月31日仍在血液透析的病人为4556例，平均年龄59.6岁59.259.6

2、血液透析患者老龄化新华医院肾内科首次进行HD时年龄超过60周岁的ESRD患者占同期维持性血液透析患者的58%美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50%血液透析患者老龄化新增ESRD患者数新增HD患者数新增PD患者数0～596836404360～641241131165～69114108670～7931628927〉80978413TOTAL13341234100SUBTOTAL65159457老年人百分比48.8%48.1%57.0%Clicktoedittextstyles2008上

3、海市透析登记报告2007年上海市新增终末期肾衰竭患者情况血液透析患者老龄化年末ESRD患者数年末HD患者数年末PD患者数0～593093285324060～645545054965～695014584370～7911771059118〉8032527946TOTAL56505154496SUBTOTAL25572301256老年人百分比45.3%44.6%51.6%Clicktoedittextstyles2008上海市透析登记报告2007年末上海市透析患者情况老年ESRD病因糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病肾小球肾炎多囊肾老年血液透

4、析患者特点个体差异大开始肾替代治疗晚合并症和并发症多生存率低老年血液透析血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压猝死合并症生存率营养透析充分性血液透析时机根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择开始血液透析时机血液透析时机严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗血液透析时机应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功能的临床情况，只有终末期肾衰竭患者才需维持性血液透析治疗老年血

5、液透析血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压猝死合并症生存率营养透析充分性血管通路选择自体动静脉内瘘仍为首选建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难年龄大合并症多外周血管病变颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入血管通路选择人造血管植入，如血流量过大，可诱发/加重心力衰竭无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管对心血管功能有影响临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免血管通路选择血管通路类型新增HD患者2007年末HD患者自体内瘘66.94%82.56%临时置管25.21%10.80

6、%人造血管内瘘0.82%1.63%永久深静脉导管7.03%5.01%Clicktoedittextstyles2008上海市透析登记报告2007年末上海市透析患者血管通路情况老年血液透析血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压猝死合并症生存率营养透析充分性抗凝方法选择与其他人群无区别建议选用低分子肝素合并心脑血管疾病存在高脂血症潜在的消化道出血骨质疏松老年血液透析血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压猝死合并症生存率营养透析充分性透析过程中低血压老年ESRD患者血液透析过程中低血压发生率20%～30%，尤其

7、合并糖尿病和心血管疾病患者发生原因血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低干体重设置不当，过多超滤脱水超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率↑，液体再充盈不能适应低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压↓透析过程中低血压老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变：较高温度，使血管扩张.透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力↓老年人自主神经病变：不易维持血压.心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量透

8、析过程中低血压血管活性物质变化NO水平↑：对NO合成抑制下降有关胰岛素水平↑：不能证实有血管扩张作用，可能与NO相互作用导致血管扩张精氨酸加压素↓透析过程中低血压处理客观方法确定干体重超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%避免