乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择

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1、乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择复旦大学肿瘤医院放疗科陈佳艺实体瘤脑转移概况发生于所有成年人恶性肿瘤的10-30%发生率因原发肿瘤不同而不同未治疗的多发脑转移自然病程仅1月，全脑照射后的中位生存为4-6月乳腺癌脑转移全脑照射后的中位生存时间达8月实体瘤脑转移治疗现状351份问卷，241所社区和教学医院，160所回答116/160（75%）“从无考虑脑M手术治疗”27%初治患者考虑联合全脑+SRS，其中70%表示根据病情决定是否联合SRS81%的单位并不把脑M病灶作为限定SRS指征的绝对参数JpnJClinOncol2009;39(1)22–26实体瘤脑转移的治疗选择手术治疗放射

2、治疗全颅放疗伽马刀照射三维适形放疗化学治疗（替莫唑胺之前）缺乏有效药物影响脑转移患者生存的主要因素recursivepartitioninganalysis（RPA-年龄，KPS和原发肿瘤控制情况）性别脑转移灶数目和部位（幕上/幕下）颅外转移的及其控制程度放疗剂量化疗有无诊断乳腺癌至出现脑转移的无病间期影响原发肿瘤的预后指标RPA评分I：KPS70、年龄<65岁、原发肿瘤已控制且无颅外肿瘤播散II：介于两者之间III：KPS<70的患者为RPA乳腺癌脑转移的预后分析1994年1月至2000年12月的乳腺癌脑转移患者61例（CHFU）女性60例，男性1例中位年龄52岁(29一77岁)。从确

3、诊为乳腺癌到诊断为脑转移的中位时间是41个月(0-132月)影响预后的可能因素治疗因素病灶数目合并的颅外病灶年龄KPS颅外病灶部位因素例数1年生存率%2年生存率%中位生存期P值KPS≤6014003702726119>70205610140.0000年龄<6037351410≥602421470.0367脑M数目单发18552514多发4317280.0021颅外转移无15472012有4624780.021461例脑转移患者的单因素预后分析因素例数1年生存率%2年生存率%中位生存期P值颅外M部位软组织1740108内脏2915560.0533放疗剂量≤39Gy331807>39Gy28

4、4321100.0046单发M患者总剂量≤50Gy112798>50Gy107050210.0092化疗有28431811无3318370.018861例脑转移患者的单因素预后分析实体瘤脑转移的治疗目的放射治疗：减轻颅高压症状，改善生活质量缩小肿瘤，可能有限地延长生存期联合替莫唑胺或其他化疗-延续局部疗效和全身治疗：原发性神经系统肿瘤：GBM等继发性颅内肿瘤：转移性恶性黑色素瘤等不同剂量分割方案比较4Gy×5次=EQD223.3Gy3Gy×10次=EQD232.5Gy2Gy×20次=EQD240GyRadesetal.Cancer,2007,Volume11,No.11预后因素分析单因素

5、：KPS>70(P<.001),单个转移灶(P5.023),无颅外转移存在(P<.001),和低RPA评分(P<.001)多因素：KPS(RRof4.00;P<.001)，颅外转移存在(RRof1.54;P=.024)分割剂量的意义没有明显证实剂量增加对生存率的意义全脑放疗的时间剂量效应应根据病灶部位，数目，总体预后来确定全脑放疗后复发的患者可以考虑谨慎地再程放疗在预后良好的患者，如RPAI级，全颅照射配合立体定向放疗或适形放疗是更合理的选择放疗联合替莫唑胺治疗颅内肿瘤TMZ——新型烷化剂细胞毒药物具有良好的透过血脑屏障的能力具有放疗增敏作用（同期及序贯）血液学和非血液学毒性均较为轻微替

6、莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移II期临床试验适应症肺癌（NSCLC,SCLC）乳腺癌恶性黑色素瘤等方案同期：全脑放疗30-40Gy+TMZ75mg/m2/d序贯：150-200mg/m2/d,d1-5,Q28d3替莫唑胺联合全脑放疗的临床II期研究入组条件：二维可测量颅内转移灶同期放化疗：全脑放疗30Gy/10F+TMZ75mg/m2/d后续治疗：30Gy/10F+TMZ75mg/m2/d，21天/28天，连续至12周期入组患者：27例（乳腺癌+NSCLC）Cancer.2008Nov1;113(9):2524-31结果CR2例（7.4%）PR11例（40.7%）中位生存8.8个月中位无

7、进展生存时间6月3度毒性反应出现仅2例替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移疗效RR高明显改善生活质量可能延长生存毒性胃肠道反应血液学毒性轻微实体瘤脑转移卡培他滨楷莱沙利度胺研究结点安全性有效率生活质量替莫唑胺联合其他药物+/-放疗治疗病例分享病例一基本资料:女性，50岁原发肿瘤及治疗:2007.12.25左乳癌改良根治术术后病理:IDC部分髓样癌，ALN6/26+，ER-,PR+/-,Neu++2008.01－DCE×62008.06－