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《病历讨论(糖尿病肾病讨论)(劳海燕)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、病历讨论广东省人民医院药学部劳海燕一、糖尿病肾病的病例介绍病史摘要现病史：患者10余年前当地医院诊断为“2型糖尿病”口服消渴丸治疗，血糖控制情况不明，后改注射胰岛素治疗。1年前患者逐渐出现颜面、双下肢浮肿，伴胸闷，气促，外院查Cr705~765umol/L，诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），急性左心衰予血液透析、强心、利尿等治疗后症状明显好转，维持性血液透析，每周2次。2周前患者无明显诱因出现头晕、纳差、乏力，症状尚轻，进食少，自测血压140~160/70~85mmHg，起病来无发热、畏寒、腹痛、腹泻，无心悸、胸痛，尿量200~400ml/d，体重无明显减轻，大便正常。既往史
2、：高血压史4年，糖尿病史10年，颈部淋巴结核病史已愈，曾经前臂动静脉内瘘术，双侧动静脉内瘘已闭塞，有头孢菌素过敏史。用药史2006年6月在某医院因血糖升高10余年，双侧颈部疼痛2月，胸闷，夜间阵发性呼吸困难入院，予硝普钠、西地兰、速尿治疗，并予降压、降糖、抗感染治疗，并因淋巴结结核予正规抗痨治疗，治疗约3周，患者因出现肝功能异常而停利福平，一周后复查肝功能正常。出院带药：NaHCO3片1.0gtid,叶酸片10mgtid,安博维0.15gqd,异烟肼0.3gqd,吡嗪酰胺1.0bid,洛丁新10mgqd,络和喜5mgqd,生血宁片0.5gtid,诺和灵R笔芯14u,皮下注射tid,高血压
3、病史10余年，曾高至210/110mmHg，长期服用尼莫地平，卡托普利控制高血压，现稳定在140/60mmHg。辅助检查结果8.20胸片正位：有上肺尖，点状钙化影，心影主动脉型，主动脉迂曲，钙化。心电图：1.窦性心动过速；2.左心室肺厚；3.心肌缺血。多普勒（TCD）报告：脑动脉硬化及高阻力型脑血流改变，所检血管PI增高，左侧颈内动脉虹吸部床前突段血流速度明显增快，右侧椎动脉血流速度增快。8.21B超：双肾缩小，左肾囊肿伴钙化，肝、胆、脾、胰，膀胱未见明显异常。体格检查要点：T:36.8℃,P:105bpm,R:196bpm,Bp:180/80mmHg,HR:105bpm律齐，未闻及干湿
4、罗音，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，反跳痛，腹水征（一），肠鸣音4bpm，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。临床诊断1）2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期）2）高血压3级极高危组治疗药物8-18苯磺酸氨氯地平贝那普利伊贝沙坦骨化三醇胶囊叶酸片力蜚能胶囊重组人促红素中性胰岛素针8-20缬沙坦胶囊卡维地洛倍他司丁牡蛎碳酸钙咀嚼片8-21中效胰岛素针氯吡格雷二、有关糖尿病肾病基础概念糖尿病肾病（DN）：指糖尿病微血管病变引起的肾小球硬化症，是糖尿病全身性微血管病变的合并症之一。病理上表现为肾小球硬化症，其肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜区基质增生及玻璃样变等（可累及40%1型和2型糖尿病
5、患者）。糖尿病肾病Mogensen分期Ⅰ期：糖尿病肾病初期，常仅有糖尿病的临床表现。Ⅱ期；尿清蛋白的排泄率多数在正常范围或呈间歇性增高（如运动后）。Ⅲ期：早期肾病，出现微量蛋白尿，即尿清蛋白排泄率持续在20-199μg/min。Ⅳ期：临床肾病，尿清蛋白排泄率＞200μg/min，即尿清蛋白排泄率＞300mg/24h，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h。Ⅴ期：终末期肾衰竭。诊疗计划1.一般治疗：糖尿病饮食治疗，同时低优蛋白饮食。2.降血压首选ACEI/ARB、CCB，血压控制在130/85mmHg以下。3.控制血糖1型糖尿病：①空腹血糖5.6-7.8mmol/L：②餐后血糖11.1mmol
6、/L③糖化血红蛋白小于7.2%2型糖尿病：血糖控制在正常范围4.肾脏替代治疗：对肾衰者可用维持性血透或肾移植。进入透析的时机稍早于非糖尿病者，肌酐清除率在15-20ml/min即可进入透析。病史询问要点：糖尿病病史较长,通常大于10年以上。早期无明显症状，Ⅳ期、Ⅴ期出现水肿及高血压。无其他慢性肾病病史。体格检查要点：早期无明显体征，Ⅳ期、Ⅴ期出现颜面及双下肢凹陷性浮肿，部分病人伴有视力下降等其他糖尿病并发症体征。辅助检查1.血糖升高,符合糖尿病的诊断标准,早期肾功能无变化,到后期有肾功能损害。2.尿清蛋白排泄率持续＞200μg/min(或＞300mg/24h),尿蛋白总量＞0.5g/24
7、h。3.肾活检：（肾小球硬化有3种形式）结节型肾小球硬化对糖尿病肾病最具有诊断意义；弥漫型及渗出型肾小球硬化对糖尿病肾病无特异性。诊断与鉴别诊断1.有1、2型糖尿病病史，符合糖尿病诊断标准。1999年10月新的诊断标准：1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖糖水平≥11.1mmol／L（200mg/dl）或2）空腹血浆葡萄糖水平FPG≥7.0mmol／L（126mg/dl）或3）OGTT试验中，2h血糖水平PG≥11.1mmol／L（2
