产科病历讨论

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1、病历讨论一患者，林梅，女性，34岁，贵州省毕节市人，2012年8月20日入院。主诉：停经28+2周，反复阴道流血2月。现病史：平素月经规则，周期30天，经期4-5天。末次月经2013-2-3，预产期2013-11-10。停经40+天测尿妊娠试验“阳性”。孕早期无明显的恶心呕吐等早孕反应，孕2月查B超提示“胎盘位置低”，一直保胎治疗（具体药物及剂量不详）。孕4月余腹部随停经月份逐渐增大。孕5月余自觉有胎动持续至今。孕早期无病毒接触史，无发热畏寒，孕中期无腹痛、腹胀，无阴道流液，无头痛头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢水肿。2月前该妇无明显诱因下出现阴道流血，量少，色

2、暗红，无腹痛，在我院门诊查B超提示“胎盘位置低”，诊断为“胎盘低置状态”，在我院妇科住院治疗6天，好转后出院。1月前该妇无明显诱因下再次出现阴道流血，量多于月经量，伴凝血块，无腹痛腹胀，无头晕乏力，拟“胎盘低置状态”收住我院妇科，予“硫酸镁针、氨甲环酸针”等治疗后好转，现偶有阴道流血，量少，无腹痛，胎动如常，为求进一步治疗，现拟“G7P2孕28+2周LOA待产，前置胎盘，疤痕子宫”转入我院产科。既往史：平素尚体健，发现“乙肝”病史2月，否认其他疾病史，分别于2004年11月和2008年11月在外院行“子宫下段剖宫产术”（具体不详）。否认输血史。否认食物、药物过敏

3、史。婚育史：21岁结婚，丈夫体健。2-0-4-2（人流2次，孕6月引产2次），2个女儿体健。个人史、月经史、家族史无殊。l体征：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压122/76mmHg，身高148cm，体重62kg，神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹隆起，耻骨联合上可见一横行疤痕长约12cm，双下肢无浮肿。l产科检查：骨盆外测量：23-26-19-9，宫高28cm，腹围101cm，头先露，胎心150次/分，规则，无宫缩。肛查未查。lB超（2013-08-12本院）：宫内单活胎，头位，胎儿脐带绕颈一周，双顶径72mm，前置胎盘（完全性）。血常规（2013

4、-08-09本院）：血红蛋白99g/L。入院初步诊断：lG7P2孕28+2周LOA待产l中央型前置胎盘l疤痕子宫l妊娠合并轻度贫血l乙肝病毒携带者治疗入院后于盐酸利托君针静滴安胎治疗及其他对症支持治疗，该妇病情稳定，无腹痛腹胀，无阴道流血。入院后查OGTT示餐后2小时血糖升高，考虑“妊娠期糖尿病”建议控制饮食，后血糖控制好。2013-10-05复查妇科B超示：“宫内单活胎，头位，双顶径86mm，股骨长64mm，羊水指数149mm，胎盘位于子宫前壁及后壁，完全覆盖宫颈内口”。2013-10-7：2013-10-078夜间该妇无明显诱因下开始出现阴道流血，量少，色鲜

5、红，查偶有宫缩。经科室讨论，结合该妇病史、查体及辅检，考虑“凶险性前置胎盘”，且孕周已35+1周，决定立即行剖宫产术终止妊娠。积极术前准备：皮试、备血、皮洁、留置导尿、麻会。术中所见：子宫增大如孕月大小，子宫体部、子宫下段与膀胱、腹膜层完全粘连，部分融合，解剖结构不清。分离部分粘连后暴露子宫下段，子宫下段呈紫红色，取子宫下段偏上切口，子宫下段菲薄，中间仅剩奖膜层与膀胱粘连融合，两侧可见厚约2mm的肌层组织。u立即联系血库，准备输血。术中取出男性活婴，体重2700g，Apgar评分8-10分。检查胎盘附着于子宫前壁及后壁，下缘盖住宫颈内口，胎盘胎膜大部分粘连，两侧

6、侧壁均有部分植入子宫肌层。逐步剥离后立即缝合开放性血窦，予甲氨蝶呤针50mg局部注射。u宫体注射欣母沛针1支，子宫切口缝合后行子宫捆绑术，查宫缩尚好。两附件肉眼无殊，行双侧输卵管结扎术。术中发现膀胱横切开约5cm长，请泌尿外科医生会诊后行膀胱修补术，术后留置20号尿管1周。术中出血量共约2800ml，总共输红细胞10单位，冰冻血浆600ml，患者血压尚稳定，留置尿管畅，尿色清。1.G7P3孕35+1周LOA剖宫产活婴2.中央型前置胎盘3.疤痕子宫4.妊娠合并轻度贫血5.妊娠期糖尿病6.乙肝病毒携带者7.胎盘粘连伴部分植入8.绝育术后9.盆腔炎性疾病后遗症10.产

7、后出血11.早产12.早产儿13.新生儿脐带绕颈两圈。l术后治疗：术后予头孢唑啉针静滴预防感染及补液支持治疗，膀胱冲洗，监测血HCG、血常规、D-二聚体、肝肾功能、血电解质等。l2013-10-7D-二聚体:6.69mg/L，2013-10-10D-二聚体:5.65mg/L，低分子肝素钙针0.4皮下注射每日一次共3日，2013-10-14D-二聚体:5.84mg/L，血常规（2013-10-08本院）：红细胞3.23*10^12/L，血红蛋白92g/L。l2013-10-15血HCG:23.11mIu/ml。2013-10-16患者术后第8天，无诉明显不适，腹部

8、创口拆线愈合II/甲，留