病历夹经典病历分析讨论

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1、一例有潮红和低血压的37岁男患者副标题：A37-Year-OldManwithFlushingandHypotension作者：曼达科拉瑟·R·穆拉利来源：中国医学论坛报日期：2011-03-31此文章来源于 www.cmt.com.cn　　曼达科拉瑟·R·穆拉利（Mandakolathur·R·Murali）等 美国马萨诸塞总医院风湿、变态反应和免疫学科等　　病历报告　　利娜·S·温（Leana S. Wen）医师（急诊医学科）：一名37岁男性因（皮肤）潮红和低血压被收入本院。那天早上，他出现了打喷嚏、鼻漏、喉咙沙哑和自觉发热。午饭后，他服用了1片非处方感冒药（含乙酰水杨酸、氢溴酸右美沙

2、芬和重酒石酸去氧肾上腺素）。30分钟后，他出现疲劳、无力、恶心、上腹痛、面部潮红和 “牛肉红”的双耳，伴有2次非血性呕吐。该病人还出现了头晕、出汗和几乎晕厥。当他摔倒在地时被一位同事扶住，没有头部创伤或意识丧失。打电话叫了急救医疗服务。体检时，他的皮肤潮红，收缩压50 mmHg，脉率56次/分并且规律，呼吸率16次/分，在他通过非重复呼吸面罩呼吸补氧时的氧饱和度为100%。心电图（ECG）显示窦性心动过缓伴T波倒置。急救人员静脉给予昂丹司琼和生理盐水。他被转到本院的急诊部。　　到达（急诊部）时，该病人报告有胸膜炎性胸痛以及不断加重的弥漫性腹部不适。在过去的12年里他曾出现过多次类似的发作，

3、伴有（皮肤）潮红、结膜充血、呕吐和腹泻。在过去的1年里这些发作的频率增加，从大约1年2次增至每2个月1次。这些症状（通常由强体力活动、心理应激或情绪激动激发）持续长达12小时，随后出现持续3～4天的无力。在其他医院进行的评估曾显示收缩压低达60 mmHg。这些发作归因于脱水和应激，它们接受了静脉生理盐水（≤5 L）的治疗。该病人没有其他疾病，无已知的药物过敏，并且没有使用其他药物治疗。猕猴桃曾引起咽喉发紧和呕吐。他在健康相关领域工作，并曾参加三项全能运动。他偶尔饮酒，过去曾吸烟，不使用违禁药或非处方草药制剂。最近没有暴露于患病人群、海鲜或不寻常的食物。他有欧洲和加勒比海的混合血统。没有肾病

4、、过敏症或风湿病家族史。　　体检时，该病人反应灵敏并有定向能力。体温36.2℃（在颞动脉之上），血压57/33 mmHg，脉率高达116次/分而且不规则，呼吸率26次/分，以及在他经鼻管呼吸4 L氧时的氧饱和度为93%。病人有巩膜充血，上半身有弥漫性压之变白的红斑，四肢温暖而且灌注良好，毛细血管再充盈正常，检查结果在其他方面正常。钠、氯、二氧化碳、D-二聚体、镁、淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶MB同工酶和肌钙蛋白T的水平正常；肝功能试验、激活的部分促凝血酶原激酶时间以及红细胞指数均正常。肌钙蛋白I和血清毒素筛查结果阴性。其他的实验室试验结果见表1。 　　（点击看大图）       ECG显示房颤

5、，伴心室率102次/分，在aVR和V1导联ST段抬高（2 mm，弓背向上），在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3～V6导联ST段下斜型压低（3～4 mm）（补充附录中的图1，其与本文全文可从NEJM.org获取）。通过2根外周静脉导管快速输入生理盐水，并给予325 mg的阿司匹林。其后该病人的潮红加重。他到达后50分钟，血压140/81 mmHg。一次胸部X线片检查显示以间质为主的低肺容积，并且在其他方面正常。　　在接下来的7小时里，（该病人的）体温升至38.1℃而且腹痛加重，伴有上腹部压痛。该病人被静脉给予生理盐水、氯化钾、硫酸镁、昂丹司琼和甲氧氯普胺，并且他的恶心暂时好转。尿液分析显示为黄色透明

6、的尿，有微量酮类、微量尿胆素原，胆红素1＋以及白蛋白2＋，白细胞20～50个/高倍视野（参考范围0～2个），几个鳞状细胞/高倍视野（参考范围：无细胞）。有100多个透明管型/低倍视野（参考范围0～5个），以及10～20个颗粒管型/低倍视野（参考范围：无）和黏蛋白/低倍视野。尿液分析在其他方面正常。当该病人呼吸周围空气时，氧饱和度升至100%。　　该病人到达后8小时，ECG显示窦性心律，100次/分，而且没有ST段压低（补充附录中的图2）。使用静脉和口服对比剂的腹部和骨盆计算机体层摄影（CT）显示，在肝脏和脾内有符合血管瘤的低密度病变，该检查在其他方面正常。该病人开始环丙沙星治疗。他被收入心

7、脏遥测病房。他的体温升至39.4℃，收缩压降至80～90 mmHg，当他呼吸周围空气时的氧饱和度降至89%，并且发生了呕吐。重新开始补氧（4 L），他被转入内科重症监护病房。       2小时后（该病人到达本院后18小时），收缩压降至75 mmHg。他被给予苯海拉明、雷尼替丁、去氧肾上腺素、氢化可的松、肾上腺素、对乙酰氨基酚、万古霉素、头孢曲松和奥司他韦。经胸超声心动图显示估计的射血分数为76%，右心室轻度扩张，右心室