病历夹经典病历分析讨论

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1、一例有潮红和低血压的37岁男患者副标题:A37-Year-OldManwithFlushingandHypotension作者:曼达科拉瑟·R·穆拉利来源:中国医学论坛报日期:2011-03-31此文章来源于 www.cmt.com.cn  曼达科拉瑟·R·穆拉利(Mandakolathur·R·Murali)等 美国马萨诸塞总医院风湿、变态反应和免疫学科等  病历报告  利娜·S·温(Leana S. Wen)医师(急诊医学科):一名37岁男性因(皮肤)潮红和低血压被收入本院。那天早上,他出现了打喷嚏、鼻漏

2、、喉咙沙哑和自觉发热。午饭后,他服用了1片非处方感冒药(含乙酰水杨酸、氢溴酸右美沙芬和重酒石酸去氧肾上腺素)。30分钟后,他出现疲劳、无力、恶心、上腹痛、面部潮红和 “牛肉红”的双耳,伴有2次非血性呕吐。该病人还出现了头晕、出汗和几乎晕厥。当他摔倒在地时被一位同事扶住,没有头部创伤或意识丧失。打电话叫了急救医疗服务。体检时,他的皮肤潮红,收缩压50 mmHg,脉率56次/分并且规律,呼吸率16次/分,在他通过非重复呼吸面罩呼吸补氧时的氧饱和度为100%。心电图(ECG)显示窦性心动过缓伴T波倒置。急救人员静脉

3、给予昂丹司琼和生理盐水。他被转到本院的急诊部。  到达(急诊部)时,该病人报告有胸膜炎性胸痛以及不断加重的弥漫性腹部不适。在过去的12年里他曾出现过多次类似的发作,伴有(皮肤)潮红、结膜充血、呕吐和腹泻。在过去的1年里这些发作的频率增加,从大约1年2次增至每2个月1次。这些症状(通常由强体力活动、心理应激或情绪激动激发)持续长达12小时,随后出现持续3~4天的无力。在其他医院进行的评估曾显示收缩压低达60 mmHg。这些发作归因于脱水和应激,它们接受了静脉生理盐水(≤5 L)的治疗。该病人没有其他疾病,无已知

4、的药物过敏,并且没有使用其他药物治疗。猕猴桃曾引起咽喉发紧和呕吐。他在健康相关领域工作,并曾参加三项全能运动。他偶尔饮酒,过去曾吸烟,不使用违禁药或非处方草药制剂。最近没有暴露于患病人群、海鲜或不寻常的食物。他有欧洲和加勒比海的混合血统。没有肾病、过敏症或风湿病家族史。  体检时,该病人反应灵敏并有定向能力。体温36.2℃(在颞动脉之上),血压57/33 mmHg,脉率高达116次/分而且不规则,呼吸率26次/分,以及在他经鼻管呼吸4 L氧时的氧饱和度为93%。病人有巩膜充血,上半身有弥漫性压之变白的红斑,四

5、肢温暖而且灌注良好,毛细血管再充盈正常,检查结果在其他方面正常。钠、氯、二氧化碳、D-二聚体、镁、淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶MB同工酶和肌钙蛋白T的水平正常;肝功能试验、激活的部分促凝血酶原激酶时间以及红细胞指数均正常。肌钙蛋白I和血清毒素筛查结果阴性。其他的实验室试验结果见表1。   (点击看大图)       ECG显示房颤,伴心室率102次/分,在aVR和V1导联ST段抬高(2 mm,弓背向上),在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3~V6导联ST段下斜型压低(3~4 mm)(补充附录中的图1,其与本文全文可从NEJ

6、M.org获取)。通过2根外周静脉导管快速输入生理盐水,并给予325 mg的阿司匹林。其后该病人的潮红加重。他到达后50分钟,血压140/81 mmHg。一次胸部X线片检查显示以间质为主的低肺容积,并且在其他方面正常。  在接下来的7小时里,(该病人的)体温升至38.1℃而且腹痛加重,伴有上腹部压痛。该病人被静脉给予生理盐水、氯化钾、硫酸镁、昂丹司琼和甲氧氯普胺,并且他的恶心暂时好转。尿液分析显示为黄色透明的尿,有微量酮类、微量尿胆素原,胆红素1+以及白蛋白2+,白细胞20~50个/高倍视野(参考范围0~2个

7、),几个鳞状细胞/高倍视野(参考范围:无细胞)。有100多个透明管型/低倍视野(参考范围0~5个),以及10~20个颗粒管型/低倍视野(参考范围:无)和黏蛋白/低倍视野。尿液分析在其他方面正常。当该病人呼吸周围空气时,氧饱和度升至100%。  该病人到达后8小时,ECG显示窦性心律,100次/分,而且没有ST段压低(补充附录中的图2)。使用静脉和口服对比剂的腹部和骨盆计算机体层摄影(CT)显示,在肝脏和脾内有符合血管瘤的低密度病变,该检查在其他方面正常。该病人开始环丙沙星治疗。他被收入心脏遥测病房。他的体温升

8、至39.4℃,收缩压降至80~90 mmHg,当他呼吸周围空气时的氧饱和度降至89%,并且发生了呕吐。重新开始补氧(4 L),他被转入内科重症监护病房。       2小时后(该病人到达本院后18小时),收缩压降至75 mmHg。他被给予苯海拉明、雷尼替丁、去氧肾上腺素、氢化可的松、肾上腺素、对乙酰氨基酚、万古霉素、头孢曲松和奥司他韦。经胸超声心动图显示估计的射血分数为76%,右心室轻度扩张,右心室

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