内科病历讨论

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1、心血管内科病例患者资料患者，男，76岁，于2009年03月09日入院主诉：慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4天。现病史：患者于50年前感冒后出现咳嗽、咳痰症状，经治疗后缓解。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，并伴气短，稍微活动即感喘息。于我院急诊就诊，诊断为“肺部感染、冠心病”，予单硝酸异山梨酯注射液静滴后为求进一步诊治收入我科。既往史：于1960年发现高血压，未正规治疗，血压控制欠佳，于1980年因感冒在医院住院期间诊断为广泛前壁心梗，2006年3月于我院行PCI术。2006年发现血肌酐升高。8年前发现血糖升高，最高时空腹血糖超过16mmol/L，后给予口服消渴丸

2、控制血糖，血糖控制尚可，于2004年改为口服亚莫利、拜糖平治疗，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖控制在10-11mmol/L。目前应用诺和灵30R治疗，血糖控制可。个人史：戒烟酒25年。家族史：母亲患高血压、糖尿病。否认家族遗传病及传染病史。药物食物过敏史：无。体格检查体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，肋间隙稍增宽，语颤正常。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。。入院诊

3、断1.慢性喘息性支气管炎急性发作肺气肿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧前壁心肌梗死PCI术后3.高血压病2级极高危4.2型糖尿病5.慢性肾功能不全(CKD3期）治疗医嘱门东胰岛素30注射液17u早餐前13u晚餐前阿卡波糖50mg3/日前列地尔注射液10ug1/日复方α-酮酸片2.52g3/日尿毒清颗粒（无糖型）5g3/日盐酸氨溴索注射液30mg2/日二羟丙茶碱注射液0.25g1/日左氧沙星注射液0.2g2/日辛伐他汀20mg1/晚雷米普利片2.5mg1/日硫酸氯吡格雷片75mg1/日单硝酸异山梨酯缓释片40mg1/日酒石酸美托洛尔12.5mg2/日主要病程2009-03-10患

4、者于今日再发喘憋，当时痰粘，难以咳出，无发热。查双肺呼吸音粗，双肺可闻及干鸣音，双肺下野均可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。血生化：葡萄糖7.95mmol/L，尿素10.88mmol/L。肌酐125.6umol/L，总胆固醇3.29mmol/L。血常规：白细胞计数6.09,10^9/L,中性粒细胞0.768。主要病程2009-03-11今日患者换用头孢哌酮/舒巴坦抗炎治疗，诉喘憋较前减轻，双肺仍可闻及中量干罗音，右肺底湿性罗音较前减少。血气分析：酸碱度测定7.322,氧分压测定90.3mmHg，二氧化

5、碳分压测定61.7mmHg，氧饱和度测定96.0%，实际碳酸氢根测定31.2mmol/L，剩余碱测定3.4mmol/L。考虑存在呼吸性酸中毒。主要病程2009-03-13患者昨夜无明显诱因出现心悸，伴喘憋，心电监护示：窦性心律，心率130次/分左右，血气分析示：酸碱度测定7.367,氧分压测定59.5mmHg,二氧化碳分压测定52.8mmHg,氧饱和度测定91.4%,实际碳酸氢根测定29.6mmol/L,剩余碱测定3.2mmol/L，存在2型呼吸衰竭。主要病程2009-03-17患者于凌晨2：00平卧睡眠时突感喘憋，查体：双肺满布哮鸣音，双肺底有中量水泡音，心电监护提示：窦性心

6、律，138次/分，血压179/70mmHg。考虑支气管痉挛，给予氢化可的松100mg加入20ml生理盐水静推，20min后患者喘憋明显好转。2009-03-18患者应用抗生素已经8日，今天加用氟康唑注射液0.2g1/日预防真菌感染。换用哌拉西林他唑巴坦4.5g3/日与左氧沙星0.2g2/日治疗。主要检查超声心动图:左室射血分数36（50-70%）左房前后径38（<40mm）上下径57（31-55mm）左右径41（25-38mm）左房扩大，左室心尖部功能性室壁瘤，左室整体功能减低。细菌培养3月10日痰细菌培养+鉴定+药敏草绿色链球菌奈瑟菌属3月13日痰细菌培养+鉴定+药敏草绿色链

7、球菌奈瑟菌属3月18日痰细菌培养+鉴定+药敏草绿色链球菌奈瑟菌属涂片查真菌未找到真菌；涂片查细菌革兰阳性球菌,革兰阴性球菌血气分析时间酸碱度氧饱和度PO2PCO23.107.3229690.361.73.117.29195.993.765.53.127.38493.264513.137.40093.063.451.13.147.46293.764.448.33.157.38998.784.455.93.177.40493.467.551.33.197.45192.961.340.9主要生化指