内科示范病历

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1、入院记录姓名：****职业：无性别：女住址：*****年龄：47岁病史供述者：患者婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2010年11月04日15时37分籍贯：重庆云阳记录时间：2010年11月04日19时33分发病节气：霜降主诉：反复活动后心累气促7年余，加重3天。现病史：入院前7年余，患者无明显诱因出现活动后心累气促，中等体力活动即可受限，伴胸闷及阵发性心悸不适，持续时间患者提供不确切，夜间睡觉可取平卧位，无咳嗽咳痰及恶寒发热，无双下肢水肿，无黑朦晕厥，无四肢关节红肿疼痛不适，纳食尚可，大小便正常，在我院行心脏彩超提示：左房、右房增大，肺动脉

2、增宽，二尖瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左室收缩功能降低。我院诊断为风湿性心脏病，给与治疗（具体治疗措施不详），症状有所缓解。出院后患者长期在我院门诊服用阿司匹林、倍他乐克等药物治疗（具体剂量提供不确切），症状控制欠佳，患者心累气促逐渐加重，轻微体力活动即可受限，间断双下肢水肿，伴阵发性心悸不适，活动后加重，多次在我院住院治疗及门诊输液治疗（具体药物不详），症状缓解不明显。3天前，患者受凉后出现活动后心累气促加重，轻微活动即可受限，夜间睡觉需高枕卧位，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢轻度水肿，纳食较差，在院外治疗（具体治疗措施不详），

3、缓解不明显。今日进一步就诊我院，门诊以"风湿性心瓣膜病"收住入院。发病以来，患者神志清，精神可，小便正常，大便正常。既往史：否认"肝炎"、"结核"等传染病明确诊断史，否认明确药物及食物过敏史，否认手术外伤史及输血史，患者平素体健，预防接种按计划进行。个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。婚育史：爱人身体健康。夫妻关系和睦。子女体健。家族史：无遗传性及家族性疾病患者，家族中无类似疾病患者。体格检查体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压105/79mmHg。扶入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，半卧位，查

4、体合作，二尖瓣面容，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双眼睑无下垂及水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏，眼球运动正常。口唇紫绀，口腔粘膜未见溃疡。颈软，气管居中，颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉返流征阳性，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度正常，双侧触觉语颤一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心界明显扩大，心尖搏动位置位于左锁骨中线第5肋间外侧约1.0cm，心率120次/分，心音有力，第一心音强弱不等，快慢

5、不一，脉搏短绌，心尖区可闻及Ⅳ/Ⅵ级以舒张期杂音为主的双期杂音，余各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁浅静脉未见迂曲及扩张，全腹无压痛及反跳痛，肝脏脐下可扪及，边缘光滑，触痛明显，脾脏肋下未扪及，肝区叩击痛，脾脏及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱四肢正常无畸形，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理发射未引出。舌淡苔白滑脉结。辅助检查：2009年11月19日我院心脏彩色多普勒：左房、右房增大，肺动脉增宽，二尖瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左室收缩功能降低。2010年11月4日我院血

6、常规：WBC7.1×109/L，RBC3.84×1012/L,HGB111g/L，PLT180×109/L；肾功：Urea6.9mmol/L，Crea84umol/L；电解质：K4.11mmol/L，NA140.75mmol/L，CL100.93mmol/L；CO2-CP18mmol/L；心电图：快速型心房颤动伴室内差异性传导，ST-T改变，提示短Q-T间期。入院诊断：中医诊断：心悸水凌心肺西医诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣双病变三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全心脏扩大快速房颤心功4级心源性肝硬化住院医师签名：***主治医师签名：***首次病程记录2010年11月

7、04日19时37分患者***、女、47岁、因"反复活动后心累气促7年余，加重3天。"于2010年11月04日15时37分门诊以"风心病"入院。主要病史特点：中年女性，病程长，起病急，以活动后心累气促为主要表现。既往史：无特殊。体格检查：体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压105/79mmHg。扶入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，半卧位，查体合作，二尖瓣面容，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双眼睑无下垂及水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏

8、，眼球运动正常。口唇紫绀，口腔粘膜未见溃疡。颈软，气管居中，颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，肝