内科护理病历

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1、内科护理病历姓名：***学校：****学号：******患者：***科室：内分泌科诊断：2型糖尿病糖尿病酮症病史介绍：1．患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。2.患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血糖7—8mmol/l，半年前给予短期胰

2、岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。3.既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。4.入院查体：T:36.1℃P:82次/分BP:122/88mmHgBMI25.6㎏/㎡神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。5.辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。护理问题护理目标护理措施护理评价液体量明显不足：与糖尿病酮症酸中毒恶心

3、呕吐，多尿，脱水有关患者未发生脱水或及时纠正。1.建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，大量补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度。2.鼓励病人多饮水，每日2000~3000ml,讲解多饮水对病情好转的重要性。3.记录24小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度4.观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。病人多饮、多食、多尿症得到控制，未发生脱水清理呼吸道无效：与病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸道保持通畅或出现异常后及时纠正。1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,低流量吸氧2L/min,专

4、人守护2遵医嘱应用抗生素,,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因3遵医嘱测血糖、每两小时测血酮体、电解质、，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。患者呼吸道保持通畅。活动无耐力与糖代谢障碍，蛋白质过多分解有关。能逐步增加活动量，活动时无明显不适。1.运动锻炼⑴运动锻炼的方式：在酸中毒未纠正时以卧床休息为主，防止不适当的活动导致病情加重。酸中毒纠正后可适量活动，有利于血糖的控制。⑵运动量的选择合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体的60%的最大耗氧量，其计算方法为、；心率=170—年龄，。活动时间为20~30min，

5、可根据病人具体情况逐渐延长。每天定时活动，适当增加活动次数。⑶运动的注意事项：运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人当下具体血糖值决定运动方式、时间及所采用的运动量。预防意外发生：运动不宜在空腹进行，防止低血糖发生。运动中需注意补充水分，随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时使用。其他注意事项：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。有受伤的危险与四肢

6、麻木，高血压、高血糖，机体抵抗力降低有关。改善病人血液循环，避免受伤。1.避免受伤：定时测量病人血压并做好记录，关注病人主诉，病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时，应嘱病人卧床休息。在酮症酸中毒时，应绝对卧床休息，加床档，以防意外发生，避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手、必要时病床加用床栏。2.直立性低血压的预防和处理⑴告知病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。⑵指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时，改

7、变姿势时，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢。避免用过热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒。指导病人在在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。3.用药护理：遵医嘱使用改善血液循环的药物。未发生皮肤破损及感染，血液循环良好。营养失调：与血糖过高，脂代谢紊乱有关。病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖维持理想水平。1.给予低糖高能量高维生素饮食，2.应做好饮食宣教，如告知病人饮食是糖尿病治疗的基础措施，能自己进食补液量就会减少，也会减轻治疗费用。饮食控制比服药、打针更为重要。患者营养失调情况得到一定程度的纠正。潜在并发症

8、：低血糖未发生低血糖或者发生时能被及时发现和处理1.病情监测：告诉病人低血糖表现为：肌肉颤动、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑等，老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖的发生。2.急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖份补充。轻症神