内科完整病历

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1、病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06记录日期：2017-12-15主诉：咳嗽、痰血2月余。现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂

2、予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mgbid控制血压，血压控制可。否认肝

3、炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或

4、中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于湖南

5、省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。体格检查体温：36.6℃脉搏：89次/分呼吸：19次/分血压：151/82mmHg一般情况发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题皮肤黏膜全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮

6、肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管。淋巴结耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑。眼部眉毛无脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，无新

7、生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血，无压痛，双侧瞳孔大小约3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏耳部耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗试无障碍鼻部鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无

8、残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无瘘管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺无肿大，腮腺导管开口正常。颈部颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静