糖尿病足病历讨论

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1、糖尿病足病例分析病历摘要患者陶××，女，56岁，主因口干、多饮、多尿20余年，双足溃烂2月于2006.4.3入院。患者20年前起无明显诱因出现“三多一少”，曾在外院诊断为“2型糖尿病”，间断服用“消渴丸”、“二甲双胍”等治疗，平时饮食控制欠佳，未监测血糖。2年前渐起四肢麻木、视物模糊。二月前不慎烫伤双足且出现溃烂，在当地医院久治不愈而入我科。既往：有高血压病史20余年，最高达190/95mmHg，血压控制一般。有冠心病病史20余年，反复发作性胸闷、心悸，自服救心丸可以缓解。否认吸烟史。家族史：父母均有

2、糖尿病、高血压病病史。病历摘要体查：T36.6℃P86次/分R22次/分BP125/65mmHgBMI26.8kg/m2发育正常，慢性重病容，中度贫血貌。甲状腺不大。双肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率86次/分，律齐。腹部稍膨隆，腹肌软，无压痛，腹水征阴性。双下肢膝以下中度凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张，双足背动脉搏动明显减弱。右足跟外侧可见一5×6cm大小皮肤发黑；右足前外侧可见一2×5cm大小皮肤发黑；右踝外侧可见一1.5×1.5cm大小皮肤发黑；左足外侧可见一1×3cm大小皮肤溃烂，表面有少

3、许黄色分泌物。四肢未端浅感觉减退。病理征阴性。入院诊断：2型糖尿病糖尿病酮症糖尿病足(Ⅱ级)糖尿病肾病(V期)慢性肾功能不全肾性贫血(中度)并周围神经病变并视网膜病变并大血管病变糖尿病心脏病高血压病(3级极高危)高血压肾病冠心病心脏扩大心功能Ⅳ级低钠低氯血症低蛋白血症泌尿系感染胆囊多发结石社区获得性肺炎骨质疏松症实验室资料血常规(2006.4.3)：WBC20.90×109/LN0.92Hb60g/L(2006.4.10)：WBC12.00×109/LN0.90Hb72g/L(2006.4.15)：WB

4、C10.51×109/LN0.87Hb73g/L(2006.4.22)：WBC8.21×109/LN0.77Hb71g/L尿常规(2006.4.5)：WBC2+潜血+KET+实验室资料血生化：肾功能：BUN21.58Cr188.6UA492B2-M5.91mg/LD-3HB1.238mmol/LHCO3-21.3电解质：K+4.09Na+124.0Cl-93.2iCa1.18肝功能：TP37.3ALB17.8GLB19.5HbA1C18.2%FBS16.93mmol/L血气分析：PH7.457PCO23

5、4mmHgPO2102mmHg血清铁1.1mmol/L尿蛋白定量0.273g/24h甲功：TSH0.454FT32.74(2.8-7.1)FT414.18(12-22)实验室资料足分泌物培养(2006.4.11)：路邓葡萄球菌足分泌物培养(2006.4.25)：无菌生长足分泌物培养(2006.5.22)：无菌生长尿培养(2006.4.13)：无菌生长尿培养(2006.7.20)：大肠杆菌尿培养(2006.7.24)：大肠杆菌尿培养(2006.8.1)：金黄色葡萄球菌实验室资料X线(2006.4.5)：双

6、肺纹理增多、增粗，心呈“主动脉”型，左室段延长，左肋膈角稍变浅。双足诸骨骨质密度减低，右跟骨外侧骨皮质不规则，关节间隙模糊。诊断：1.心影改变：提示高、冠心病。2.考虑糖尿病足。X线(2006.5.20)胸片：心呈“主动脉—普大”型，主动脉结见弧线钙化，心影向两侧扩大，以向左扩大明显，心胸比率大于正常；右上肺及中下肺见片状实变影，右肺门扩大，密度增高，两膈及肋膈角模糊。诊断：1.两肺肺炎。2.两侧胸腔积液？3.冠心病并心衰。腹部B超(2006.4.5)：脂肪肝；胆囊多发结石。双肾集合系统分离。腹部B超(

7、2006.5.20)：脂肪肝；淤血肝。胆囊多发结石并胆囊炎。双肾集合系统分离。胸腔B超：双侧胸腔少量积液(30mm)。实验室资料心电图2006.4.3：窦性心律，部分T波(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6)低平2006.5.20：窦性心律，部分ST段(Ⅰ、AVLV5、V6)下移提示心肌缺血心脏彩超2006.4.5：左房大；二尖瓣返流；左室舒张功能减退。2006.5.20：左房大；心包腔积液；二尖瓣、三尖瓣返流；左室舒张功能减退。四肢血管多普勒2006.4.12：右胫后动脉ABI=0.35，左胫后动脉ABI=0.42

8、；右足背动脉ABI=0.38，左胫后动脉ABI=0.48。所查动脉波形明显异常。2006.8.7：右胫后动脉ABI=0.53，左胫后动脉ABI=0.51；右足背动脉ABI=0.58，左胫后动脉ABI=0.56。所查动脉波形明显异常。实验室资料TCD(2006.4.20)：颅内血管弹性差,椎基系血管、左侧大脑后动脉、双侧大脑中动脉血流速度增快，颅内血管均可探及明显血管杂音，未探及节段性改变。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化。双下肢血管彩超：双下