中医内科学-刘刚-第47章痿证

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1、痿证一、概述（一）定义肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩或瘫的一种病。一、概述（二）历史沿革1.《素问·痿论》指出痿证产生的主要病理为“肺热叶焦”，在治疗上还提出“治痿独取阳明”之说。《素问·生气通天论》强调湿热也是痿证成因之一。2.金元，张子和对风、痹、痿、厥予以鉴别。3.《景岳全书·杂症谟·痿证》强调精血亏虚致痿。4.《丹溪心法》立专篇论述痿证，提出“泻南方，补北方”的治法，首创名方虎潜丸，并提出了瘀血致痿的论点。5.叶天士《临床指南医案·痿论》将补益肝肾作为本病的施治大法。一、概述（三）与现代医学的关系

2、西医学中的神经系统疾病，如多发性神经炎，急性脊髓炎，重症肌无力，周期性麻痹，进行性肌营养不良，运动神经元疾病，表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症，药源性肌病，以及癔病性瘫痪等。二、病因病机（一）病因1．感受温毒湿邪2．饮食毒物所伤3．久病劳欲4．跌仆瘀阻二、病因病机（二）病机1.基本病机：肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。2．病位：在筋脉、肌肉，与肺、脾(胃)、肝、肾关系密切。3．病性：有虚证、实证和虚实夹杂之证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。四、鉴别诊断偏枯与痿证：偏枯又称半身不遂，表现为一侧上、下肢不能随意

3、运动，或左或右，日久患侧肌肉亦可见肢体瘦削，痿弱不用，但偏枯为中风所致，起病急骤，常伴口舌歪斜，或语言謇涩。痿证多不伴有口舌歪斜、语言謇涩等。五、辨证论治（一）辨证要点1.辨虚实：(1)凡起病急，发展快，病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露者，病多实；(2)凡起病缓，发展慢，病史较长，或因七情内伤，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。五、辨证论治（一）辨证要点2. 辨病位：(1)起病时见发热、咳嗽、咽痛，在热病中或热病后出现肢体痿弱不用者---肺；(2)肢体痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀---脾；(3

4、)下肢逐渐痿软，甚至不能站立，伴腰脊疫软，头晕耳呜，遗精阳痿，月经不调---肝肾。五、辨证论治（二）治疗原则由于《素问•痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”故前人提出“治痿独取阳明”之说。还应根据病因、症状之异，佐以清热、利湿、化痰、消瘀，方可获效。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾也是治痿的原则之一。总之，实证宜祛邪，虚证宜补益，虚实兼夹者，又当兼顾之。五、辨证论治（三）分证论治1．肺热津伤审证要点：常在发热后突现肢体痿软无力，甚至腰脊手足痿弱不用，口渴心烦，呛咳痰少，咽干不利，皮肤枯燥，大便干

5、燥，溲黄少，舌红、苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养肺生津。方药：清燥救肺汤、沙参麦冬汤加减。五、辨证论治2．湿热浸淫审证要点：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，扪之微热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小溲短涩赤痛，舌偏红、苔黄厚腻，脉濡数。治法：清热燥湿，利筋通脉。方药：四妙丸加味。（加味二妙散加减）五、辨证论治3．脾胃虚弱审证要点：肢体痿软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便溏，舌苔薄白，脉细。治法：补脾益气，健运升清。方药：参苓白术散加减。五、辨证论治4．肝肾亏损审证要点

6、：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊痰软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带绵下，月经失调，舌红、苔少，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：虎潜丸加减。五、辨证论治5．瘀血阻络审证要点：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢青筋显露，肌肉隐痛，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。六、预防与调护1.适当锻炼，注意起居，谨防感冒和受湿；2.肺热脾虚忌辛辣甘肥；3.肝肾亏虚忌房事。4.怡情适性，增加战胜疾病之信心。5.加强功能锻炼，防止跌

7、扑伤损。6.在发病急性期，需卧床；7.高热者，应予物理降温。8.运用针灸、推拿等外治法和适当的肢体活动配合治疗，有助于康复。七、结语痿证病因：有感受温毒湿邪，饮食毒物所伤，久病劳欲，跌扑瘀阻等，导致肌肉、筋骨等失去气血濡养而弛缓不收。痿证病位：在筋脉和肌肉，与肺、脾(胃)、肝、肾关系密切。痿证病性：虚多实少，热多寒少。痿证治疗：调益后天，养阴滋肺，培补肝肾，填精益髓。八、思考题1.《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”有何临床意义？2．痿证与痹病如何鉴别？3．痿证五个证型的治法以及代表方药是什么？九、病案分析龚某，女，26岁。于20

8、05年9月13日入院。　　患者7月底因难免流产及行清宫术1次。术后患者出现咳嗽，低热，自觉明显疲乏，嗜卧，食少，有时胸闷。外院查胸片、血常规、肝肾功能等无明显异常发现，妇科检查无异常，考虑支气管炎，曾予头孢类抗生素及中药治疗后无明显缓解。因低热，咳嗽，咽部不适