中医内科学刘刚第5章肺痈

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1、肺痈温州市中医院呼吸科刘刚一、概述（一）定义肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。一、概述（二）历史沿革（1）本病首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》（2）唐·孙思邈在其《备急千金要方》中提出用苇茎汤。（三）与现代医学的关系肺脓疡，其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张继发感染等疾病，出现为肺痈临床表现时，均可参考本节辨证论治。二、病因病机（一）病因1．感受外邪2．痰热素盛3．内外合邪二、病因病机（二）病机1.基本病机：热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。2

2、．病位：主要在肺。3．病性：本病属热、属实。病因病机外感风热（寒）痰（湿）素盛内犯内外合邪腠理不固肺热壅血瘀邪蒸热液壅成盛痰慢性血败肉腐熏蒸恢复成痈期溃脓期初期恢复期正虚邪恋阴气耗伤壅热肺卫不和三、诊断要点1．临床特征：突然寒战高热，咳嗽，咯痰，呼吸气粗，胸痛，10日左右咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至咳吐脓血。2．病史:起病多急骤、病情较重。三、诊断要点3.辅助检查：（1)验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。（2)验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。（3)验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌。（4)检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，

3、语颤增强，X线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌。四、鉴别诊断肺痈与肺痿二者同属肺脏痰患，症状也有相似之处。肺痿：为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征；肺痈：为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，以发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征，两者虚实有别。类证鉴别肺痈与风温风温经正确及时治疗起病急，发热多在气分而解咳嗽、烦渴伴气急胸痛肺痈1、咯吐浊痰，喉中有腥味甚则咯吐腥臭脓血痰2、身热不退，或退而复升痰热蕴肺证：肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络

4、证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈：瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情轻重。病理上有血热与血瘀的区别，临床特征，前者吐黄稠脓痰、量多夹血；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。痰热蕴肺迁延失治，邪热瘀阻肺络，可成肺痈。五、辨证论治（一）辨证要点辨别病期：本病有明显的四期演变过程。1初期：兼表证，咯白色粘沫痰；2成痈期：为气分热实，咯黄稠痰或黄绿色浊痰，喉间有腥味；3溃疡期：气血两燔，咯大量脓血腥臭痰；恢复期：热退，咳减，痰由浓变稀者顺。辨证论治一、辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。2、确

5、定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺6、辨证结合临床辅助检查A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面

6、，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。五、辨证论治（二）治疗原则肺痈属实证热证，总以祛邪为总则，针对不同病期，分别采取相应治法。初期：清肺散邪；2.成痈期：清热解毒，化瘀消痈；3.溃脓期：排脓解毒；4.恢复期：益气养阴，若邪恋正虚，应当扶正祛邪。注意①忌发汗，免伤肺气；②忌用温补，免助邪气；③忌用早涩，免留邪为寇。治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。辨证分型主症（决定证）+分型症状（决定型）五、辨证论治（三

7、）分证论治1.初期审证要点：咳嗽胸痛与风热表证并见。治法：疏风散热，宣肺化痰。方药：银翘散加减。五、辨证论治（三）分证论治2．成痈期审证要点：身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，化瘀消痈。方药：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药）葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法五、辨证论治（三）分证论治3.溃脓期审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛。治法：清热解毒，化瘀排脓。方药：加味桔梗汤增减。桔梗、金荞麦根、黄芩用法津伤明

8、显，口干，舌质红，加沙参