感染性休克诊断与鉴别诊断

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1、·1046·中国实用外科杂志2009年12月第29卷第12期讲座文章编号：1005-2208（2009）12-1046-03感染性休克诊断与鉴别诊断黄洁，毛恩强中图分类号：R6文献标志码:A【关键词】感染性休克Keywordssepticsepsis感染是外科以及ICU病房的常见病症，尽管对感染及腺炎、脓胸、胆道感染、气性坏疽、烧伤、器官移植术后等。感染性休克相关的概念和治疗方法已基本达成一致意见，另外，手术导致外科感染的扩散是术中和术后发生感染性但如何早期识别和明确诊断仍是临床治疗中的基础环节。休克的因素之一。有些内科疾病并发局部或全身感染也是感染性休克的基础，如慢性阻塞

2、性肺病（COPD）、甲亢危1基本概念象、血液病化疗后、肠道感染等。这些感染既有共性，又有从1991年美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会个性，感染性休克则是严重感染发生后的最终通路。（SCCM）联席提出全身炎性反应综合征（SIRS）这一概念开2.1.2感染源寻找感染源既是诊断感染的基础又是治疗始，sepsis（全身性感染或脓毒血症）、severesepsis（严重感染感染的依据。感染源的诊断包括临床表现、影像学和微生或严重脓毒症）及septicshock（感染性休克或脓毒性休克）物学三个方面。体温升高、呼吸加快、心率加快和白细胞、这些词汇的定义逐渐得到统一并在全世界范围

3、内广泛应中性粒细胞升高或降低是感染的主要表现，但无特异性。用［1］。上述三者的中文措辞可能仍存分歧，笔者认为必要物理查体可获得一些感染的征象，尤其是外科感染对应的时直接采用英文表述更为恰当，且便于被接受和应用。体征可提供有力的诊断线索，在此不复赘述。脓毒血症的国际指南对感染性休克相关的基本概念进影像学检查对诊断感染具有良好的辅助作用，所有怀行了如下定义［2］。（1）脓毒症：由细菌、真菌、病毒及寄生虫疑感染的病人需及时行影像学检查。胸部X线摄片（有无等感染引起的SIRS。以往“菌血症、毒血症和败血症”的概肺部感染）和超声波检查对胆道感染、脓腔定位和导引穿念均涵盖其中。（2）严

4、重脓毒症：脓毒症伴发其自身诱导的刺抽吸等均有积极作用；CT扫描在诊断感染方面同样具有器官功能障碍与组织低灌注。该定义强调必需是脓毒血良好作用，如肺部感染伴有高密度影、腹腔感染灶、气性坏症本身诱发的，如果在脓毒血症的基础上伴发出血或其他疽或巨大体表脓肿的“气泡征”或CT导引下细针穿刺检查非感染因素导致器官功能障碍或组织低灌注则不应定义等均有助于感染诊断。临床医生可根据不同的疾病选择为严重脓毒症。（3）感染性休克：经充足的液体复苏仍难以不同类型的影像学检查，尤其在感染源难以确定时，及时逆转脓毒血症诱导的持续低血压。采用影像学方法进行多部位检查。微生物学检查是确诊感染源的重要指标

5、，也是选择抗感染药物的依据。在拟诊2感染性休克的早期预防感染且需要应用抗生素前，必需留取各种可能的标本进行由感染逐渐发展为感染性休克是一个量变到质变的过细菌和真菌培养，除非这些操作可能延误抗生素的应用。程，持续的氧输送降低导致组织细胞的急性或慢性缺氧而如血液、支气管灌洗液、病灶组织或穿刺液、胆汁、中段尿引发可逆或不可逆器官功能不全或衰竭。因此，早期识别及脑脊液等是最常用和可靠的标本来源，应及时送检。具感染并进行合理干预对防治感染性休克具有积极意义。体标本留取方式详见指南。2.1感染的诊断2.2感染性休克早期的表现2.1.1病人的基础疾病和基础状况这是早期识别感染性2.2.1

6、生命体征异常中心体温显著升高（>38.3℃）或降休克的基础线索。各种外科感染，如消化道穿孔、重症胰低（<36.0℃），且成持续状态。心率增快>90次/min，且与体温变化呈正相关。如果出现体温升高而心率不增加或呈作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院外科ICU，上下降趋势（即体温心率分离）提示感染较重，且预后较差；海200025呼吸频率加快>30次/min导致呼吸性碱中毒，而这是感染通讯作者：毛恩强，E-mail:maoeq@yeah.net中国实用外科杂志2009年12月第29卷第12期·1047·性休克的早期表现。血流动力学异常主要表现为血压代有血清转氨酶水平显著升高

7、表明感染在持续加重。偿性升高，收缩压和舒张压均可升高，中心静脉压（CVP）也可以升高。此时的心排量显著升高，类似于低血容量休克3感染性休克的诊断的表现。上述代偿性变化的持续时间较为短暂，这个阶段严重脓毒症和感染性休克通常表现为一个进行性发展是处理感染性休克的“黄金时间”，但往往被临床医生忽视的临床过程，并以脓毒症自身诱导的组织低灌注或器官功而发展为感染性休克。能障碍为特点，感染性休克也可被认为是严重脓毒症的表2.2.2感染相关征象包括白细胞增多（>12×109/L）、减现之一，两者的诊断具有共性。少（<4×109/