2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南

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1、万方数据2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南美国结直肠外科医师协会美国结直肠外科医师协会于2011年11月发表了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》，该指南以2005年发表的指南为基础．回顾分析了2010年2月之前发表的文献。指南不应被视为包括所有正确的治疗方法．其主旨是给医护人员和患者提供相关信息．面不是具体的规定某种治疗。任何一项具体的流程都必须是由医生根据不同患者的情况最终做出适当的判断。主要作者制定完推荐意见后，采用建议、评估、开发和评价等级体系(GRADE)确定最终推荐等级，最后由全体委员会审核。一、肛周脓肿和肛瘘的初步评估1．询问病史和体格检查．了解症状、危险因素、病变部位、继发性感

2、染蜂窝织炎或舡瘘的存在。推荐等级：1c通常根据病史和体格检查诊断肛周脓肿。应该与其他肛周化脓性疾病相区别，如化脓性汗腺炎、感染性皮疖和包括单纯疱疹病毒、HIV、结核、梅毒和放线菌病等疾病的感染表现。如果怀疑克罗恿病，则需要更为详细地检查，并可能需要接受内科治疗。多数肛周和坐骨直肠窝脓肿查体有压痛和波动感。肛管括约肌阃或盆腔直肠脓肿无典型临床表现，仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感。仔细视诊有助于发现其他肛肠疾病或肛瘘外I=1。肛周触诊、直肠指诊和瘘管探查可以明确肛瘘的诊断和解剖特点。肛门镜和乙状结肠镜能够发现肛瘘内口和其他黏膜病变．如克罗恿病的直肠炎。通常无需实验室检查．除非合并全身症

3、状。如发热、严重的潜在疾病或诊断不明确。2．痿管造影、直肠内超声、cT和MRI可供选择，用于确定肛周脓肿和肛瘘的解剖特点并指导治疗。推荐等级：lC肛周脓肿和肛瘘通常依靠临床表现做出诊断和治疗选择。除复杂性肛瘘或复发性疾病外，绝大多数肛瘘无需影像学检查。瘘管造影准确率低于16％，已被逐渐摒弃[-1；超声内镜诊断肛周脓肿和肛瘘的准确率达80％．89％．可以描述瘘管、尤其是马蹄形瘘的形态[2-41：三维立体超声尤其适用于复杂性肛周脓肿或高位肛瘘．瘘管外口注入双氧水联合三维立体超声检查的准确率与MRI相近．符合率接近90％["：cT检查适用于复杂性舡周化脓性疾病．尤其是骨盆直肠脓肿和克罗恩病患

4、者f“。MRl检查(有或无直肠内线圈)描绘瘘管形态和识别内I=1的准确率超过90％E73。多数研究认为，盆腔MRI的敏感性和准确性略高于超声内镜。DOI：10．3760／cma．j．issn．16714)274．2012．06．034．诊治指南·二、肛周脓肿1．急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级：1c切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法。原则上，切口应尽可能靠近肛缘。以缩短可能形成的瘘管长度．并保证引流通畅。弧形切I=l足够大的情况下．填塞通常没有必要。另一种情况是．局部麻醉下行小切I=l放置细乳胶管(10。14F)引流。引流充分和引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管(通常需要3．10d)

5、。单纯切开引流的复发率为3％。44％．这取决于脓肿的位置及随访时间[一。与复发和再次引流相关的其他因素包括初次引流不充分、未打开脓肿内分隔、脓肿或瘘管漏诊。马蹄形脓肿的复发率高达18％～50％。通常需要多项治疗措施才能治愈i10-11]。2．抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限。推荐等级：1B3．患有严重蜂窝织炎．免疫力低下或合并全身性疾病的患者．可考虑使用抗生素。推荐等级：2c不推荐抗生素用于非复杂性肛周脓肿切开引流后．因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。合并弥漫性蜂窝织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者．可考虑使用抗生索。中性粒细胞计数降低(低于5

6、00．1000mms)和(或)体格检查无波动感的患者。单独应用抗生素的治愈率可达30％一88％i4⋯。肛周脓肿合并社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时，尚不确定切开引流后是否需要培养。脓液培养对治疗帮助不大．但在复发感染或伤口长期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特异性细菌如结核菌感染的HIV患者，可能会受益于脓液培养和抗菌治疗。美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者。在脓肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同．不再推荐预防性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。三、肛痿肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤．消除肛瘘内口和

7、任何相通的上皮化瘘管。因此。确定内口位置和瘘管走行非常重要。Goodsall规则能准确预测49％一81％患者的肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行．尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的患者[15-16]。除了视诊和触诊，双氧水和亚甲蓝外口注射确定内I=l位置的准确率分别超过90％和80％cBl61。约80％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或位置的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或感染的可能。万方数据没有一项技术适用于治疗所有肛瘘．肛