腹腔镜胆囊切除术中转开腹26例研究

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1、腹腔镜胆囊切除术中转开腹26例研究doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.25摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。方法：回顾分析施行502例LC中26例中转开腹患者的临床资料，以探讨中转开腹的原因。结果：476例在腹腔镜下完成，中转开腹16例，中转开腹率3.18%,其中腹腔内及Calot三角粘连9例，Mirrizi综合征2例，出血2例，胆道损伤1例，其他原因2例。结论：严格掌握LC适应征，提高LC操作技术水平，可降低中转开腹率，及时中转开腹可减少严重并发症的发生。关键词胆囊切除术腹腔镜中

2、转开腹1987年Mouret开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术以来，LC已渐成为治疗胆囊良性疾病的首先外科手术方法。虽然腹腔镜胆囊切除技术已基本成熟，手术并发症逐年降低，但仍不容忽视。中转开腹率和胆道损伤等并发症发生率已成为目前的一个焦点问题。现对2007年12月〜20012年12月施行502例腹腔镜胆囊切除术中16例中转开腹患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。资料与方法本组患者502例，男205例，女297例，年龄18〜76岁，平均40.5岁。急性结石性胆囊炎31例，其中坏疽性胆囊炎2例，化脓性胆

3、囊炎11例，Mirrizi综合症2例，慢性结石性胆囊炎387例，胆囊息肉23例，无结石性胆囊炎7例，胆囊癌1例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例，既往有腹部手术史21例，其中阑尾切除术11例，宫外孕4例，子宫切除术4例，输卵管结扎术2例。手术方法：本组均采用气管插管全麻，仰卧位，头高足低15。,左倾15。〜20。,三孔法实施手术。常规建立C02气腹，对有腹部手术史，腹腔黏连估计不清时，用开放法置入穿刺鞘，术中C02气腹压维持在12-15mmHg,大部分采用脐上缘穿刺孔，腹腔镜头由脐孔处鞘管进入，抓钳及分离钳分别由右肋缘下及剑突下鞘管进入，认准胆囊

4、壶腹部提起，先由胆囊三角入路，顺行剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎胆囊张力较高者，先行胆囊穿刺减压,对于胆囊三角解剖不清者，必要时采用逆行切除法。中转开腹原因及治疗方法：①术中腹腔出血12例，其中7例胆囊急性炎症期解剖胆囊三角时动脉出血，1例解剖胆囊三角太随意，撕拉断动脉。1例肝硬化门脉高压，肝门出静脉曲张明显，解剖胆囊三角时破裂出血。2例逆行切除胆囊是出血。1例胆囊床出血。16例均中转开腹电凝或缝扎止血。②胆总管损伤3例，2例夹闭胆囊管时牵拉胆总管成角，1例可吸收夹误夹胆总管当时发现无法取出，行开腹取夹。③1例横结肠损伤，肠壁有

5、约1.0cm破口，开腹修补。16例均经相应处理后出院，随访1〜5年无后继并发症发生。讨论中转率：LC受病变本身的复杂性和手术者的经验等诸多因素的影响，有一部分病例必须通过开腹手术才能完成切除病变胆囊达到治疗的目的。LC中转开腹率与术前病例的选择、术者经验及胆囊病变情况都有关系。国外研究报道中转开腹发生率在5%〜10%[1],国内刘国礼报道LC142946例[2],有3005例中转开腹，中转率2.!%□本组中转率3.18%,比国内报道略高。LC中转开腹的原因及防治：（DLC中转开腹的主要原因系并发症在腹腔镜下无法处理或在腹腔镜下处理风险大于开

6、腹手术。所以要降低LC中转开腹率的基础是要降低LC并发症的发生率。综合相关文献，结合经验，认为腹腔镜胆囊切除术手术指证应注意以下几点：①B超提示胆囊壁厚应不超过5mm,若胆囊壁较厚，术中抓钳无法提起胆囊哈氏袋，就无法解剖分离Calot三角。②对于急性胆囊炎，应不超过72小时，且越早越好[3]。此时胆囊浆膜水肿明显，充血较轻，与周围组织黏连不紧密，用电凝棒或吸引器易于将黏连和浆膜分离，行LC应该是安全有效的。发病后1周〜1个月内胆囊处于亚急性炎症状态，充血明显，黏连致密难以分离,易造成周围脏器的损伤，且出血较多，故应避免在此期手术,可在3〜6

7、个月后再手术。③对于萎缩性胆囊炎、胆囊结石,最好选择开腹手术。因为对于萎缩性胆囊炎并胆囊结石由于慢性炎症浸润，纤维组织增生，胆囊壁常增厚明显，胆囊萎缩，胆囊壁解剖层次不清、变硬、不易牵引，从胆囊床上分离胆囊比较困难，因此对于初开展LC者，应首选开腹手术。④对于Mirrizi综合征虽然有报道行LC治疗的尝试[4],但能完成LC的仅限于Mirrizi综合征I型，故术前仍应慎重选择。⑤另外，术者的手术经验与分离技巧也是开腹与否的重要因素。⑵术中操作方面：首先，在建立气腹时，因气腹针所致腹内脏器损伤或因各种原因无法建立气腹者时有报道。对于过度肥胖者

8、，尤其有腹部手术史者，在建立气腹时应注意以下几点：①穿刺点应选择腹正中线上脐周，因该处是腹壁最薄部位，层次简单，结构少，且腹正中线上白线组织致密结实，易于钳夹牵引，可充分上提腹壁