《取水许可申请书》(黄委新表)

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1、计算机编码:取水许可申请编号：（）申字［］第号取水许可申请人（签章）中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职务单位性质行业类别申请日期年月日通讯地址邮政编码联系人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱屮请収水理由及依据年屮请取水总量（万1『）地表水年取水量（万n?）水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万诊）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流暈（n?/s）或日最大取水量（m3/d）地下水年取水量（万n?）水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万山‘）取水地点取水力式单井（）井群（）自流（）认丿）

2、井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井O井群（）自流（）计量方式最大取水流量（m：7s）或日最大取水量（n?/d）矿坑水年取水量（万n?）煤矿名称取水地点计量方式中水年供水量（万m'）污水处理厂名称申请取水期限自年月日至年月日生活用水供水人

3、丨人年取水量万m3公共用水年取水量75m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉而积亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=5（）%）m'7亩灌溉定额（P=75%）m3/®年取水量（P=50%）万恋年取水量（P二75%）75m3发电収水发电分类（以丁标示）

4、水电：一般水电（）；抽水蓄能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；其它：机组台数与装机容量年发电暈Kw-h设计年利用小时h年取水量万代水电分类的最小机组发电流暈m3/s火电分类的最高小时用水量m3/h其他取水年取水量75m3用途：取水标的取水量年内分配（万1（）月1月4月2月5月3月6月设计日最大取水量:万代出现月份:11月12月水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采量(m3/d)出水流量(m3/s)备注补充说明提水工程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备取水能力(m3/s)台数设备总収水能力(n?/s)年収水总量(万的备

5、注补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主耍特征值(m)设计引用流量(m3/s)年取水总量(万n?)备注补充说明蓄水工程（一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积（km2）库容特征库节式水调方最小下泄流量（m7s）发电引水口至尾水口河道长度（m）总库容（万m3）佛制位(m)库容（万m3）防洪限制水位（m）库容（万山‘）死水位（m）库容（万m3）工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄水工程（二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积（km2）库容特征设计供水情况备注总库容（万m3）正常蓄水位（m）库容（万“防洪限制水位（m）库容（万

6、m3）死水位（m）库容（亦）年供水总量（万m3）供水保证率（%）最小下泄流量（m3/s）补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审査意见节水措施非常规水源使用情况（万代）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量t/d退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）（作为参考）我公司将严格遵照执行黄河水利委员会批复的水资源论证报告意见，落实好各项节水措施、废污水处理措施和水资源保护措施；制定行之有效的管理办

7、法和标准，严格按设计要求的用水量进行有效控制，达到和实现设计耗水指标，提高工程运行水平，确保节水工程和主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用；严格遵守有关法律法规的各项规定，努力打造精品工程，建设成“节水、节能、降耗、环保”的一流石油化工公司。取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、牛活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写収水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见:主管负责人（单位印

8、章）（签章）年月日审批机关审批意见:主管负责人（签章）（单位印章）