取水许可办理资料2：取水许可申请书-样本

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1、计算机编码:取水许可申请书编号：（）申字［］第号取水许可申请人《签字盖章》申请时间：年月日中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称自贡市贡井区堰塘湾水厂法定代表人赵曦职务厂长单位性质国营（私营、合资、外资）行业类别城镇生活（工业、发电、其他）申请日期通讯地址自贡市贡井区白庙镇建设村九组邮政编码联系人赵曦工作部门职务（职称）联系电话13909006007传真电话电子信箱申请収水理由及依据理由：介绍项目概况，包括取水日的、取水地点、取水方式、取水量、年内各月的用水量、依据：规划文件、发改委立项文件、水资源论证报告的批复年申

2、请取水总量30万n?地表水30万水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万点）30取水地点30取水方式蓄引30提计量方式最大取水流量（m'/s）或日最大取水量（n?/d）地下水万Y水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万代）取水地点取水方式单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）白流（）计量方式最大取水流量（n?/s）或FI最大取水量（m3/d）申请取水期限2010自12年30月日至2015年12月29日供水人口30000人生活用水城镇生活取水公共用水般工业用水年取水量年取水量30万n?万m3万m3

3、工业取水农业取水发电取水其他取水主要产品设计年产量用水定额年取水量设计灌溉面积主要作物品种灌溉定额（P=5（）%）年取水量（P=50%）发电分类（以J标示）机组台数与装机容量设计年利用小时水电分类的最小机组发电流量年取水量亩有效灌溉面积的亩灌溉定额（P二75%）万代年取水量（P=75%）水电：一般水电（）;抽水蓄能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）;直流水冷（）;其它：年发电量h年取水量火电分类的最高万m3Kwh75m3m7s万m3小时用水量用途:取水量年内分配（万巧1月24月27月32月2.55月38月33月26月39月3设计日最大取水量:

4、m3出现月份:m7h1()月2.511月212月2水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采量(m3/d)出水流量(m3/s)备注补充说明提水工程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备取水能力(m3/s)台数设备总収水能力(n?/s)年収水总量(万的备注补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主耍特征值(m)设计引用流量(m3/s)年取水总量(万n?)备注补充说明蓄水工程（一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积（km2）库容特征库节式水调方最小下泄流量（m7s）发电引水口至尾水口河道长度（m）总库容（万m3）佛制位(m)库容（万m3）防洪

5、限制水位（m）库容（万山‘）死水位（m）库容（万m3）工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄水工程（二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积（km2）库容特征设计供水情况备注总库容（万m3）正常蓄水位（m）库容（万“防洪限制水位（m）库容（万m3）死水位（m）库容（亦）年供水总量（万m3）供水保证率（%）最小下泄流量（m3/s）补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间年月日论证报告书主要结论论证报告书主要审査意见节水措施非常规水源使用情况（万代）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水

6、海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、牛活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写収水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见:主管负责人（单位印章）（签章）年月日审批机关审批意见:主管负责人（签章）（单位印章）