×××中医院外科--临床科室质量百分考核(试行)

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1、XXX中医院临床科室医疗质量百分考核（试行）考核分值考核项目考核内容考核标准考核部门评价方法考核分值60分（每项4分）医疗核心制度1、首诊负责制依法执业；首诊接诊、诊察、救治；值班医生在岗在位，接诊、书写首次病程录、紧急情况处置等办公室、总值班、医务科检查在架病历，每发现一次-0.5分2、三级医师查房高、中级职称规定时间內查房、规定时间内书写记录，上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作医务科检查随机在架病历五份，每发现一次-0.5分3、分级护理制度明确病情所需护理等级护理部确定的护理等级不合理，每次・0.5分4

2、、术前讨论制度术前讨论小结与记录医务科检查随机在架病历五份，每发现一次-0・5分5、疑难危重病例讨论疑难危重病例讨论并在病历与麺难危重病例登记簿分别记录医务科检查疑难危重病例讨论登记簿及病历，每发现一次-0.5分6、死亡病例讨论一周内及时、规范讨论、记录医务科违者毎发现一例-1分7、危重病人抢救危重病人抢救皱喊皱到，抢救记录6小时内如实补记，并注明医务科检查上报危重病人登记簿、危重病人病历、病重病危吿知及相关记录，每发现一次-0.5分8、手术分级管理与审批据江苏省分级管理办法，分级管理与审批医务科检查随机病历五份，

3、每发现一次-0.5分9、査对制度病人信息查对、病情、救治环节、手术部位标识、腕帶等“三查七对”、“四查十对”医务科检查随机病历及病人，每发现一次-0.5分10,病历书写与管理一律使用中医病历（涉及司法及紧急情况等特殊情况除外），并严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，规定时间内完成门诊和/或住院病历；出院病历三日归档，甲级病历》95%,无丙级病历；处方、检查申请单合格率＞95%;无假病历、假证明等，病历合格路100%,电子病历及时解锁率100%医务科1、每份非中医病历-0.5分2、检查

4、五份病历，未及时完成门诊和/或住院病历，电子病历时效管理未解锁的，每发现一次・0.5分3、甲级病历、处方、检查申请单合格率＜95%,每下降一个百分点-0.5分，病历合格率毎下降1%-1分，电子病历每一份解锁分4、发现丙级病历、假病历、假证明的-10分，当事人待岗11、值班与交接班危重病人床头交接，及时、如实、完整、客观书写交接班登记医务科办公室查看交接班登记簿、询问危重病人及家属有无床前交接，违者每发现一次・0.5分12、临床用血管理据临床用血管理办法医务科查医嘱、输血知情告知书、输血申请单，违者每发现一次-0.5

5、分13、会诊制度急会诊10分钟内，一般会诊一天内，急诊抢救会诊随叫随到医务科违者每发现一次4分，当事人待岗14、医疗技术准入规定范围内执业、技术准入医务科违者每发现一次・4分，当事人待岗15、抗菌药物分级应用、审批管理分级使用抗菌药物、规范审批管理，医务科违者每发现一次-0.5分20分（每项5分）医政管理1、患者权益保护（隐私权、知情权选择权尊重）患者隐私保护、医患沟通记录，术前手术知情告知、术中紧急情况告知、术后病理送检医务科违者毎发现一次・0.5分2、传染病发现报告发现、报告、及时规范上报率医务科违者每发现一次

6、-1分3、单病种、优势病种、临床路径实施与管理制定并实施本科3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案；每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，并制定改进措施、整改措施及上报，医师掌握本专科诊疗方案；实施国家制定的常见病及中医优势病种中医临床路径，每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议，临床路径筛选、实施、登记、上报合格率100%,医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径医务科1、常见病及中医优势病

7、种中医诊疗方案每少一个・1分2、定期对方案实施悄况进行分析、总结及评估，优化、整改措施及上报不到位-1分3、医师未掌握本专科诊疗方案或优势病种临床路径的每例分4、常见病及中医优势病种中医临床路径实施及筛选、实施、登记、上报合格率每下降10%-1分4、医疗投诉医疗差错事故发现、分析、上报，医疗投诉接待、处置、汇报医务科医疗差错事故发现、分析、上报和医疗投诉接待、处置、汇报不到位的每例-2分，5、医政管理执行情况上级卫生主管部门及院内医政行文学习、签到、记录、执行；手术科室制定至少3个常见病种囤手术期中医诊疗方案，手术

8、病例能正确配合使用中医药治疗；突发公共卫生事件处置能力等医务科办公室L上级文件学习、签到、记录、执行不到位的每例・1分2、无故未服从医院及上级卫生主管部门因于医疗救治需要调遗的每例-2分，当事人待岗10分（每项5分）中医药特色优势发挥1、中医药使用率、中医治疗与参与率门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例＞60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例