住院病历书写讲座(莆田)

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1、莆田盛兴医院程定超2009年12月12日住院病历书写及管理写在前面的话一个医院的生存与发展取决于政策、环境、医疗质量、医疗服务等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，谈不上优质服务。过硬的质量靠人，人的医疗行为以文字集中反映出来就是病历，病历规范实质是指医疗行为规范，病历是医疗质量好坏的载体。一、如何提高病历质量（1）？对医师来讲：1.对病历的重要性要有充分认识，不可说起来重要，干起来不要；2.应认识病历的实质，干与写的统一；3.应有实事求是的学风，扎实的工作态度；4.严格遵守规章制度，熟悉《病历书写规范

2、》。如何提高病历质量（2）？对管理层来讲：1.加大对人才的培训力度，严格执行准入制；（会者上岗，不会者学好后上岗）2.自我考核和科室考核是关键；3.建立奖优罚劣切实可行制度与措施。二、病历的重要性1.病历是医院进行全面质量管理的工具，2.防范医疗差错事故的有力武器，它“规范医疗流程”，3.病历是培养和造就医务人员的教材，4.病历是学习与科学研究的原始资料，5.病历是法律诉讼的必要依据。病历质量=医疗质量1.以规范病历来约束医务人员的医疗行为，以病历为载体来考核医疗质量是医院管理的必由之路。讲病历实际上讲的是

3、管理。2.病历是医院医疗质量、管理水平的集中体现，是医院达标升级检查的中心环节。3.单纯病历观点是不正确的，请看卫生部在病历书写规范中下的定义：三、病历实质是什么？卫生部颁布的《病历书写规范》中对病历的实质是这样规定的：病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。病历的实质是医疗工作的全面总结既然是临床医疗工作的全面记录（总结），哪么病历就不是靠“写”出来的，病历就不是文字游戏，不是作文小说。是临床实

4、践的客观反映，是“干”的真实写照。先“干”然后用文字总结出来的。干与写的统一行为：“干”（临床实践）要遵循医疗规章制度。书写：“写”要遵循病历书写规范。因此，医疗每一个环节：问诊、查体、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理、资料收集、分析、归纳、整理等。那一个环节有纰漏就影响病历质量。行为规范+书写规范=合格病历“行为规范”就是遵守医疗规章制度，医师必须熟知这些制度，医院制度很多，尤其是13项核心制度要背记。“书写规范”就是福建省根据卫生部病历书写规范制定的《病历书写规范》2003年版。严格执行规章制度是

5、病历质量的保证医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。勤奋是练好病历的法宝没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。力戒“懒”，树立“勤”。干与写的辩证统一，要求临床医师必须实事求是，认真负责，树立我为病人，病人成就了我的观念。一个医德高尚，技术精湛的医师，他产生的

6、病历一定是合格的，因为他就是遵循干与写的规范走过来的。力戒“懒”，树立“勤”。四、病历分类及考核评分标准病历大体上分门诊病历和住院病历，有的医院有观察病历。今天主要讨论住院病历.在讨论之前先了解我院根据福建省病历考核评分标准制定的《住院病历质量评定标准（试行）》，我院病历中是这个标准翻印件。住院病历质量评分标准综合评分：69.5分为丙级病历，84.5-70为乙级病历，85分以上为甲级病历。丙级病历是不合格病历，是不允许出现的，乙级病历只能占百分之几，超过亮黄牌的。一票否决的丙级病历1.违反医疗规章制度造成医

7、疗事故的病历.2.缺入院记录（实习医师代写没有经上级医师认可的记录）.3.手术患者缺手术或麻醉记录.4.存在乙级病历中三项单项否决条件的.5.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要项目达不到55分.6.弄虚作假不经过采集病史，杜撰出来的病历。一票否决的乙级病历（1）1.缺首次病程记录2.住院危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录.3.开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字。4.死亡病历缺死亡的抢救记录。5.缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。一票否决的乙级病历（2）6.缺出院记录或死亡

8、记录。7.手术中变更原手术方案（如切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见及签字。8.缺整页病历造成病历不完整。9.传染病漏报。10.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要项目达不到60分。五、我院住院病历抽查情况1.入院记录（住院病历）必须24小时完成，这点大家做得还是可以的。2.首次病程记录必须在8小时内完成。实际上要求当班医师对新入院的病人完成首次记录才可下班。原因有二：1）.避免其他急事影响你按时完成，2