重症监测(孙)

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1、重症监测外科教研室孙富国第九章　重症监测治疗与复苏第一节　重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensivecareunit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术、先进的监测和设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位ICU的设立应根据医院规模、病种、技术和设备条件而定。病床在500张以上者可设专业ICU。ICU的床位可占医院病床数的3%~6%。基本监测治疗设备包括：多功能监测仪、心排出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度仪、潮气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、

2、输液泵和各种急救用具等ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危病人包括：1、严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；2、各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；3、有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；4、严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；5、麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。二、ICU的工作内容（一）循环系统1、循环监测常规监测心电图（ECG）血液动力学监测（有创性）（1）目的为临床诊断、治疗和预后提供依据。（2）内容（1

3、4项）动脉血压收缩压舒张压平均动脉压中心静脉压肺毛细血管楔压心排出量心脏指数心搏出量心搏指数左室作功指数右室作功指数外周血管总阻力肺血管阻力2、循环功能的评估，治疗原则的确定动脉血压（BP）与中心静脉压（CVP）是常用监测指标。CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩（二）、呼吸系统1、呼吸功能的监测除了观察临床体征的变化外，如呼吸道通畅程度、呼吸幅度等，可通过呼吸功能的测定和

4、血气分析来评估呼吸功能的优劣。表8-3常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量（Vt,ml/kg）5~7－呼吸频率（RR,BPM）12~20>35死腔量/潮气量（Vd/Vt）0.25~0.40>0.60二氧化碳分压（PaCO2,mmHg）35~45>55氧分压（PaO2,mmHg）80~100<70（吸O2）血氧饱和度（SaO2,%）96~100－肺内分流量（Qs/Qt,%）3~5>20肺活量（VC,ml/kg）65~75<15最大吸气力（MIF,cmH2O）75~100<252、呼吸治疗（1）氧

5、治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2）升高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓解或纠正低氧血症的目的。供氧方法有：①高流量系统：②低流量系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。所提供的气流量不能满足病人吸气总量，因而在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。常用的方法有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。（2）机械通气的临床应用机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。换气功能衰竭通气功能衰竭面罩吸氧PaO2＜70mmH

6、g，PaCO2正常或偏低，由各种原因引起肺泡有效通气量不足，PaCO2＞50mmHg，同时pH＞7.30，合并不同程度的低氧血症者，因通气障碍引起的低氧血症，应用机械通气恢复肺泡通气量后即可得到纠正。①机械通气的适应证预防性机械通气治疗性机械通气⒈长时间休克患者⒉术后恢复期病人：过度肥胖者，严重感染者，慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手术，明显代谢紊乱者⒊酸性物质误吸综合征⒋恶病质⒈心肺复苏后期治疗⒉通气功能不全或衰竭⒊换气功能衰竭⒋呼吸机械功能失调或丧失⒌非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加②常用通气模式

7、Ⅰ控制通气（control-modeventilation,CMV）：Ⅱ辅助/控制通气：Ⅲ间歇指令通气：Ⅳ压力支持通气：Ⅴ呼气末正压：不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸器承担。病人的吸气力量可触发呼吸器产生同步正压通气。机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气，并使气道压迅速上长升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨胀③呼吸器的调置④呼吸器的

8、撤离当病情稳定和呼吸参数达一定标准后撤机容易成功。（三）、肾功能的监测与保护（四）、水电解质和酸碱平衡的调控（五）、营养支持三、病情的评估临床上病情评估及转归难度大，目前尚未统一。（一）分级（根据病人生理功能状况）Ⅰ—Ⅳ级分级越高生理功能状况越差，越紊乱。（二）治疗干预评分系统（TISS系统）根据病情、监测、治疗、护理和诊断性措施进行。评分越高—病情重、监测、治疗及检查的措施多。（三）急性生理及慢性健康评估系统（APACHE