自身免疫型复发性流产的诊治(08.6.13广州)

《自身免疫型复发性流产的诊治(08.6.13广州)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、自身免疫型复发性流产的诊治上海交通大学医学院附属仁济医院林其德教授前言复发性流产：自然流产连续发生3次或3次以上发生率约占妊娠总数的1－5％下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％RSA病因约50％与染色体异常、生殖系统解剖畸形、内分泌失调和感染等有关；50％病因不明，可能与免疫因素有关，其中部分患者接受主动免疫治疗后可妊娠成功与免疫有关的RSA抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性，接受免疫抑制治疗后可妊娠成功抗磷脂抗体阴性自身免疫型RSA发病机制自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体狼疮抗凝抗体（LA）抗心磷脂抗体（ACL），与RSA最密切相关，出现频率90％以

2、上，远高于LAACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率（联合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率），为减少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测5次以上。高凝状态血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态母胎界面蜕膜免疫病理自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着遗传倾向与易感基因多态性QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女RSA诊断和治

3、疗系统的病因筛查流程一般检查：包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；特殊检查：染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析；解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查；内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等；巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测；血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp－140）和部分凝血活酶时间（APTT）；自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗β2-糖蛋白-1

4、抗体（抗β2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等；其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。分类和分型非免疫型RSA染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型免疫型RSA自身免疫型RSA实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。同种免疫型RSA患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性RSA筛查流程建立抗磷脂

5、抗体联合检测法ACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测方法单纯检测ACL，漏诊率14.29%(13/91)单纯检测抗β2-GP-1抗体，漏诊率64.84%(59/91)联合ACL和抗β2-GP-1抗体，漏诊率极低优化自身抗体检测对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为17.75%，与4次比较有显著差异(P=0.041)，所以检测5次最优。大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周自身免疫型RSA的治疗个体化－小剂量－短疗程治疗方案建立观察指标血凝指标：Aptt,D-D二聚体；血小板聚集指标：PAGT,GMP-140；抗磷脂

6、抗体：ACL,β2－GP－1。观察时间孕前：一次/3～6周；孕后：分为早、中、晚三期观察；个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。治疗起始时间预防性：孕前（D5/D+2/D+7）；治疗性：一旦妊娠即开始用药。监测指标和治疗方案选择观测指标PagT和GMP-140D-二聚体自身抗体升高正常升高正常ACL/LAC持续阳性、高滴度SLE患者用药情况小剂量阿司匹林(25mg/日)低分子肝素(5000u/d)小剂量肾上腺皮质激素(强的松5mg/日)肾上腺皮质激素根据病情调整剂量1.A用于单纯PagT/GMP-140升高的患者2.P用于单纯自身抗体滴度升高的患者3.L

7、用于单纯D-二聚体升高的患者4.A+L用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者5.A+P用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者6.L+P用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者7.A+L+P用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者注：A:阿司匹林；L：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素临床疗效评估自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质紊乱和高血压等副作用。临床随访自身免疫型新生儿随访患者