跟骨骨折闭合复位克氏针撬拨复位术

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1、男性,46岁.4米高跌落双侧跟骨骨折腰4爆裂跟骨骨折Sandets二型和三型,采用闭合复位克氏针撬拨复位术,术中撬拨克氏针复位后用多根克氏针固定,取得不错的的疗效.Sanders四型跟骨撬拨做得少0票票数mingxie69213wrote:我想问一下你自己觉得满意吗？你觉得该患者的愈合会好吗?我认为我们骨科医生每做一个手术之前都要问三个为什么。第一个：该不该做手术？也就是为什么做手术？第二个：如果要做，做什么手术？第三个：做了后会有什么样的效果？我觉得该患者诊断没问题，但治疗成在如下问题：1.手术方式不对，Sa

2、nders四型骨折不是撬拨复位的适应症。2.跟骨是一个多平面，多关节的不规则骨，仅仅凭一个侧位片是不能评价愈后的。3.跟骨骨折属于多关节内骨折，不仅要达到关节内骨折复位的标准，同时要恢复跟骨的高度、宽度、长度。4.Sanders四型骨折从该患者CT来看是一个多平面的粉碎骨折且骨折快均较小，仅仅靠克氏针来固定是不牢固的，很快就会变形，这类骨折必须开放复位，钢板内固定，而且固定的螺钉的长度、粗细、方向都要在术前通过CT以及X光片来定好，同时还必须向患者讲明可能需要一期距下关节融合。仅供商榷。这位兄台认为我做了不该做

3、的手术。以下是一些<<坎贝尔骨科手术学10>>的节选:跟骨骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题。从这些骨折治疗的发展历史来看，某一时期人们会热衷于手术治疗，而紧接着，人们又会提倡保守治疗，两种观念反复不定。从20世纪90年代早期开始，人们逐渐增加从适合手术的骨折中精心选择部分行某种手术治疗。由于影像学技术的进展，我们对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解。现在，一些文献中长时间随访的客观性研究也主张对一些骨折实施手术。.....................（一）治疗方案的选择各类型跟骨骨折治疗共同的目标如

4、下：⑴恢复距下关节后关节面的匹配；⑵恢复跟骨的高度（B?hler角）；⑶恢复跟骨的宽度；⑷腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑸恢复跟骨结节的内翻对线；⑹如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。制订治疗计划时应考虑以下因素：⒈病人年龄：绝大多数病人生理年龄在50～55岁以下，高龄患者一般应采用闭合治疗。⒉健康状况：如果肢体的感觉丧失，无论是由创伤（坐骨神经或胫神经断裂）还是疾病（糖尿病或是其它神经病变）所致，均属手术治疗的相对禁忌证。病人如有因其它异常情况导致的活动受限，应采取闭合方法治疗。⒊骨折类型：SandersⅠ型骨

5、折或无移位的骨折应采用闭合方法治疗；Ⅱ型和Ⅲ型骨折可采用切开复位；Ⅳ型骨折可采用闭合方法治疗，也可由有经验的医生行切开复位，然后即行关节融合。⒋软组织损伤情况：如前所述，内侧开放的骨折不应仅简单地切开伤口冲洗软组织，需要更彻底的清创。应暴露并清理内突。清创后最好等待2～3周，待伤口稳定后再行内固定。不应在肿胀、紧张的软组织条件下手术，更不能在骨折水疱的区域操作。对于如何评价和处理更为复杂的软组织损伤，Levin和Nunley的报告具有非常好的指导意义。⒌医生的经验：Sanders等证实，学习掌握这种骨折比较慢，

6、而且有大量的文献支持闭合治疗方法，所以手术治疗要获得成功的结果，医生必须具备全面深入的解剖知识，并具有清楚明确的目标。...................对手术治疗和非手术治疗的效果仍存在很大的分岐。由于缺乏统一的功能评价标准因而很难对不同的治疗方法作出比较。Pay,Essex-Lopresti,Lindsay,Dewar,Lance等和Parks的研究结果均支持这一原则，即如果选择非手术治疗，早期活动有利于提高远期疗效。................Sanders根据自己的分类方法，报道了120例跟骨骨折

7、手术治疗的结果，至少随访1年（平均29个月）。在Ⅱ型骨折中，86%在随访的CT扫描中证实关节面为解剖复位。临床效果优良者为73%，一般为10%，差为17%。在Ⅲ型骨折中，只有60%达到解剖复位临床效果优良者。佳为70%，一般为10%，差为20%。在Ⅳ型（严重粉碎性骨折）骨折中，73%失败。有趣的是，显示出一条陡峭的学习曲线，在数年以后的研究报告中优良者占很高的比例。采用Somders分类方法，Thordarson和Krieger对Ⅱ型和Ⅲ型骨折的手术和保守治疗进行了前瞻性随机研究，平均随访17个月，发现手术治疗

8、并早期活动其效果优于保守治疗。多数作者报道不论采用何种治疗方法，症状至少改善2年，可能长达6年。虽然良好功能与后关节面的解剖复位有关，最终有些病人还会因疼痛而行距下关节融合术。..............针对这个病例,我谈些个人观点,请大家批评:1骨折的类型和手术跟骨跟骨关节内骨折的治疗存在很大争议，主要是对其病理解剖，骨折分型、手术和临床还存在很大分歧，而放射学评估又缺乏统一认识。目