跟骨骨折闭合复位克氏针撬拨复位术

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男性,46岁.4米高跌落双侧跟骨骨折腰4爆裂跟骨骨折Sandets二型和三型,采用闭合复位克氏针撬拨复位术,术中撬拨克氏针复位后用多根克氏针固定,取得不错的的疗效.Sanders四型跟骨撬拨做得少 0票票数mingxie69213wrote:我想问一下你自己觉得满意吗？你觉得该患者的愈合会好吗?我认为我们骨科医生每做一个手术之前都要问三个为什么。第一个：该不该做手术？也就是为什么做手术？第二个：如果要做，做什么手术？第三个：做了后会有什么样的效果？我觉得该患者诊断没问题，但治疗成在如下问题：1.手术方式不对，Sanders四型骨折不是撬拨复位的适应症。2.跟骨是一个多平面，多关节的不规则骨，仅仅凭一个侧位片是不能评价愈后的。3.跟骨骨折属于多关节内骨折，不仅要达到关节内骨折复位的标准，同时要恢复跟骨的高度、宽度、长度。4.Sanders四型骨折从该患者CT来看是一个多平面的粉碎骨折且骨折快均较小，仅仅靠克氏针来固定是不牢固的，很快就会变形，这类骨折必须开放复位，钢板内固定，而且固定的螺钉的长度、粗细、方向都要在术前通过CT以及X光片来定好，同时还必须向患者讲明可能需要一期距下关节融合。仅供商榷。这位兄台认为我做了不该做的手术。以下是一些<<坎贝尔骨科手术学10>>的节选: 跟骨骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题。从这些骨折治疗的发展历史来看，某一时期人们会热衷于手术治疗，而紧接着，人们又会提倡保守治疗，两种观念反复不定。从20世纪90年代早期开始，人们逐渐增加从适合手术的骨折中精心选择部分行某种手术治疗。由于影像学技术的进展，我们对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解。现在，一些文献中长时间随访的客观性研究也主张对一些骨折实施手术。.....................（一）治疗方案的选择各类型跟骨骨折治疗共同的目标如下：⑴恢复距下关节后关节面的匹配；⑵恢复跟骨的高度（B?hler角）；⑶恢复跟骨的宽度；⑷腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑸恢复跟骨结节的内翻对线；⑹如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。制订治疗计划时应考虑以下因素：⒈病人年龄：绝大多数病人生理年龄在50～55岁以下，高龄患者一般应采用闭合治疗。⒉健康状况：如果肢体的感觉丧失，无论是由创伤（坐骨神经或胫神经断裂）还是疾病（糖尿病或是其它神经病变）所致，均属手术治疗的相对禁忌证。病人如有因其它异常情况导致的活动受限，应采取闭合方法治疗。⒊骨折类型：SandersⅠ型骨折或无移位的骨折应采用闭合方法治疗；Ⅱ型和Ⅲ型骨折可采用切开复位；Ⅳ型骨折可采用闭合方法治疗，也可由有经验的医生行切开复位，然后即行关节融合。⒋软组织损伤情况：如前所述，内侧开放的骨折不应仅简单地切开伤口冲洗软组织，需要更彻底的清创。应暴露并清理内突。清创后最好等待2～3周，待伤口稳定后再行内固定。不应在肿胀、紧张的软组织条件下手术，更不能在骨折水疱的区域操作。对于如何评价和处理更为复杂的软组织损伤，Levin和Nunley的报告具有非常好的指导意义。⒌医生的经验：Sanders等证实，学习掌握这种骨折比较慢，而且有大量的文献支持闭合治疗方法，所以手术治疗要获得成功的结果，医生必须具备全面深入的解剖知识，并具有清楚明确的目标。...................对手术治疗和非手术治疗的效果仍存在很大的分岐。由于缺乏统一的功能评价标准因而很难对不同的治疗方法作出比较。Pay,Essex-Lopresti,Lindsay,Dewar,Lance等和Parks的研究结果均支持这一原则，即如果选择非手术治疗，早期活动有利于提高远期疗效。................Sanders根据自己的分类方法，报道了120例跟骨骨折手术治疗的结果，至少随访1年（平均29个月）。在Ⅱ型骨折中，86%在随访的CT扫描中证实关节面为解剖复位。临床效果优良者为73%，一般为10%，差为17%。在Ⅲ型骨折中，只有60%达到解剖复位临床效果优良者。佳为70%，一般为10%，差为20%。在Ⅳ型（严重粉碎性骨折）骨折中，73%失败。有趣的是，显示出一条陡峭的学习曲线，在数年以后的研究报告中优良者占很高的比例。采用Somders分类方法，Thordarson和Krieger对Ⅱ型和Ⅲ型骨折的手术和保守治疗进行了前瞻性随机研究，平均随访17个月，发现手术治疗并早期活动其效果优于保守治疗。多数作者报道不论采用何种治疗方法，症状至少改善2年，可能长达6年。虽然良好功能与后关节面的解剖复位有关，最终有些病人还会因疼痛而行距下关节融合术。..............针对这个病例,我谈些个人观点,请大家批评: 1骨折的类型和手术跟骨跟骨关节内骨折的治疗存在很大争议，主要是对其病理解剖，骨折分型、手术和临床还存在很大分歧，而放射学评估又缺乏统一认识。目前采用比较普遍的分型是Sanders分型，大致为I型无移位骨折（≤2㎜，无论骨折块多少）、Ⅱ型累及后关节面的两部分移位骨折、Ⅲ型累及后关节面的三部分移位骨折、IV型累及后关节面中间压缩的四部分粉碎性骨折。跟骨骨折Sanders分类中Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折均为关节内骨折，如处置不当，遗留跟痛症，关节功能障碍者甚多。传统采用手法整复加石膏固定；一是固定不牢靠，复位多不理想；二是时间长关节功能受限明显，且恢复需很长一段时间。但根据早年的统计，手术和非手术治疗效果无明显差异(张铁良，于建华.跟骨关节内骨折，中华骨科杂志，2000，20（2）：117－120.)。近年对于年轻患者SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，主张采用钢板固定，但相对手术创伤大、受限于软组织条件、皮瓣坏死率高、花费大、需二次手术。对于SandersIV型骨折，采用钢板内固定有时还是一个困难的挑战，明显受制术者技术水平,且疗效还与很多并发症有关(虽然良好功能与后关节面的解剖复位有关，最终有些病人还会因疼痛而行距下关节融合术。)。有一期《中华骨科杂志》？？？介绍：根据循征医学研究，对于严重粉碎性跟骨骨折（Sanders四型），即使解剖复位，其临床效果并不十分理想，大概优良率只有10%左右。而切开复位钢板内固定术后出现切口感染和坏死的机会很高，大约为1/4~1/3，这些并发症的后期处理很麻烦，容易引起纠纷。SandersⅡ型和Ⅲ型骨折可采用切开复位,但我用经皮撬拨复位多针超关节固定好几例,效果很好，尽量不考虑钢板固定。Ⅳ型用经皮撬拨复位多针超关节固定的很少。不是切开固定我不会做！具有切开适应症并不是必须切开。以分型来选择决定手术，有时不一定对。手术适应症还包括年龄、合并症、软组织情况、工作特点、经济情况.......远比分型重要。这一手术是较大风险的手术。（荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1233）这一手术一个入路未必能完成，联合入路风险更高。其实对于粉碎骨折，钢板谈不上稳定固定，只是一个支撑而已。这个病人做起来各位战友未必都很有把握和经验。有的战友展示出来的病例，看了让人揪心。 2个性化治疗个性化，就是以人为本。这是一个轻体力劳动者。Sanders四型骨折不是撬拨复位的适应症，也不代表禁忌！！腰和跟骨一起做，手术时间、麻醉风险、经济、术者疲劳、体位..........!!!!!!!!这些对病人都不利。我也有想过练练刀！可......。实在要做的话，我选择有限切开撬拨复位固定融合。四型骨折时距下关节面损伤严重，难以解剖复位，而软骨的损伤又难以恢复，术后跟距关节炎的发生率很高。很多专家主张对于四型骨折一期行跟距关节融合术。这点mingxie69213战友同意吗？目前许多人在做钢板，因素有很多.......！切开复位钢板内固定术后出现切口感染和坏死，容易引起纠纷。换位思考，我是病人，我选择博一搏撬拨复位。起码先撬拨复位，不行再切开复位钢板内固定。 现在的经皮撬拨复位多针超关节固定，为以后可能得融合奠定结构性的基础，这样2期融合的手术就小多了！！！！3价值风险衡量经皮撬拨复位固定具有适用面广、操作简单易掌握、花费少、创伤小、骨折复位满意、固定牢靠等优点，可以有效防止严重后遗症的发生，是临床较实用的治疗方法。仍然值得继续探讨！！！！！！4手术实际情况病人不愿融合，对撬拨寄予希望，理解2期融合的可能。无论是钢板还是融合，都还要取骨，创伤大，增加至少2小时全麻，风险增加。撬拨只用了20多分钟,一次成功。钢板当时好像备了，复位不好只能做。但，面对这样的复位，我自己不该觉得满意吗？！！！拿出来还有点自豪！解剖复位不等于疗效好。5固定的可靠性无论骨圆针还是钢板内固定，其重要作用就是要抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。我们主张撬拨复位后，至少用5枚粗细不等的骨圆针交叉内固定，形成类似“棚架”的立体结构，才能起到相应力学固定效果。固定针的放置规则大致为：1.载距突应被两枚圆针按相交方向固定；2.一至两枚圆针不同方向固定距下关节面骨块；3.平行并贴近跟骨背部、底部、内侧、外侧皮质各应置针一枚，按具体骨折情况某些置针在前1、2项中体现；4.骨折复位后，骨园针进入骨折对侧端，并超关节固定于距骨、舟骨、骰骨体内，获取更大支撑力。相对与跟骨钢板，克氏针（螺钉）占用空间小，对局部的软组织干扰少，可以减少对软组织的广泛剥离，降低术后软组织的并发症。临床中觉得跟骨钢板只是起到支持作用，其牢固程度有限，根本解决不了早期负重的要求。6病人的愈后无石膏固定，术后第2天开始踝关节功能锻炼。避免负重。术后5－6周摄片复查骨折愈合情况，拔除骨园针，使针眼闭合，用中药洗剂熏洗，开始负重锻炼，1个半月下地行走。现以近半年，电话随访，仅久行后足底稍肿，休息缓解。准备回来复查。考虑到目前对手术治疗和非手术治疗复杂跟骨骨折的效果仍存在很大的分岐，楼主的治疗方法不失为一种好的思路。因为粉碎较重的骨折现在很多临床医生还不具备使其在切开的情况下得到良好复位内固定的技术。现实情况是：很多患者在冒着风险行切开复位内固定手术后，远期效果并不满意，既然荣国威都说了“这一手术是较大风险的手术。（荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1233）”，有几家医院有积水潭的水平呢？所以楼主的方法值得借鉴。既然没有把握做好，为什么不退而求其次选择创伤和风险较小的呢？反正二期融合的几率都较大。最重要的是，我认为楼主提供了一种很好的临床思路和治疗理念，作为一个外科医生，我认为这是非常宝贵的！今天查文献，找到一篇跟骨骨折的文章，作者提出了跟骨的三柱理论和架桥式植骨的观点，在我的跟骨骨折讲座和楼主这里都没有提到过，一并上传在此，供广大战友借鉴，并希望大家共同探讨跟骨骨折的治疗思路及新理论、新观点。 还有一个问题请教楼主：如此粉碎的骨折，跟骨关节面下塌陷、骨质压缩必定很重，而且跟骨为松质骨，复位后肯定有骨缺损，闭合复位必定没有植骨，为什么术后5－6周拔除骨园针，1个半月下地行走？一般我们都认为松质骨处的骨折术后三个月方能负重，不知楼主如何看？楼主已经做的很漂亮了。难道切开钢板复位能保证不发生创伤性关节炎，这种粉碎骨折无论怎么做都是难免的，相反简单的撬拨反而具有简单，创伤小愈合快的优点，最关键的就是术后没有严重的并发症，皮瓣坏死发生。而且就是真的发生创伤性关节炎，再做关节融合也来的急，手术的费用并不多！这种粉碎骨折手术根本目的就是恢复差不多的解剖位置，为融合做基础罢了！！！！！建议新手不要尝试钢板，除非你是省级以上医院。或者关节面没有大的创伤的，否则做了还是难免创伤性关节炎的发生，还不如跟病号交代好病情，一期撬拨，二期融合这样就能完全解决问题1！！我从89回来后尝试了几例，对于这种骨折，远期效果不优于撬拨，现在很少采用。。。或许是我做的太少！52201wrote:非常感谢楼主提供的病例和思路！............还有一个问题请教楼主：如此粉碎的骨折，跟骨关节面下塌陷、骨质压缩必定很重，而且跟骨为松质骨，复位后肯定有骨缺损，闭合复位必定没有植骨，为什么术后5－6周拔除骨园针，1个半月下地行走？一般我们都认为松质骨处的骨折术后三个月方能负重，不知楼主如何看？我用经皮撬拨复位多针超关节固定好几例SandersⅡ型和Ⅲ型骨折效果很好.1个半月下地行走,其实并不冒险,由于撬拨对骨折内环境的干绕少,1个半月后复片,常能看到骨痂,模糊.渐进性的负重,有利骨痂坚固.跟骨作为松质骨结构却要承受巨大的负荷,与它应力性骨小梁相关............我见过两例Sanders1型,还保守石膏,两个月多方负重,结果废用性疏松,行走疼痛.1例SandersⅡ型保守石膏,两个多月负重,距下塌陷,成顽固跟痛症.下次发来大家讨论.....反而1个半月负重的,效果还行.就算是老年人.(与活动负重少相关)''筋骨并重,动静结合.........''Ⅳ型用经皮撬拨复位多针超关节固定的很少,心里还虚.......。arlicewrote:我用经皮撬拨复位多针超关节固定好几例SandersⅡ型和Ⅲ型骨折效果很好.1个半月下地行走,其实并不冒险,由于撬拨对骨折内环境的干绕少,1个半月后复片,常能看到骨痂,模糊.渐进性的负重,有利骨痂坚固.跟骨作为松质骨结构却要承受巨大的负荷,与它应力性骨小梁相关............我见过两例Sanders1型,还保守石膏,两个月多方负重,结果废用性疏松,行走疼痛.1例SandersⅡ型保守石膏,两个多月负重,距下塌陷,成顽固跟痛症.下次发来大家讨论.....我认为是一个废用性疏松再骨折,大家看看...男,四十多,半米踏空. 两毫米的距下关节塌陷,石膏托两月余.工伤,不肯拆,想好点再出院. 拆石膏..... 之后.... 行走疼痛,渐进,两度再入院再骨折... 再两月后..... 轴位... 以后是反复多处治疗,跟骨两侧痛,触痛敏锐,静息痛,与行走关系不明显,三月前再次住院,mr显示跟骨体增宽,有部份塌陷,但距下关节炎表现不典型.病人的不满溢于言表.......(可是回想我们的前期治疗有什么圈点之处?后期治疗又有什么好办法呢?请不吝指教.......)这是另一话题了.SandersⅣ型骨折的手术治疗：由于SandersⅣ型骨折常存在严重粉碎性骨折及骨的缺损，所以该类骨折的良好复位固定和关节免得修复几乎不可能，所以此类骨折常常建议行早期距下关节融合术，为了最大的保存足的功能，在融合时注意恢复跟骨的长度，高度和宽度。对于不同意行早期距下关节融合术的SandersⅣ型骨折的患者，可以先实施标准的骨折切开复位内固定术，如后期出现疼痛性距下关节炎后，再行二期关节融合术；最起码良好的跟骨外型可谓关节融合提供基本的形态学保障。我认为SandersII～III型不是这种治疗的适应症。因为切开复位、内固定可以达到对关节面直视下的良好复位，从而减少跟距关节创伤性关节炎的发生，提高治疗效果，这是经许多作者证实的。而IV型可以采取不同的治疗方法，包括楼主提到的这个方法。因为IV型有报道说，不论采取什么复位固定办法，并不能减少跟距关节创伤性关节炎的发生，从而建议保守治疗，二期做跟距关节融合。而本法比切开内固定创伤小，比保守治疗对改善跟骨外形有帮助，可取。 yxs_yswrote:兄弟，腰椎爆裂骨折怎么不做前路减压呢？人观点:骨折为屈曲压缩型骨折，无神经症状。L4椎体楔形变，前缘压缩1/2椎体高度；后缘有碎骨片向后突入椎管，椎管矢状径减小1/2以上。根据三柱理论,受累较重存在即时不稳.患者手术指征明确。（争论尚存！！！没有合并神经系统症状的腰椎爆裂骨折病人,要看损伤程度考虑手术.解除压迫防止迟发性神经损害,纠正脊柱的不稳定性，恢复脊柱正常序列,防止脊柱失稳引起的后期症状.）椎体致压物主要来自椎体前方，前中柱均遭到破坏，脊椎出现不稳，如从后路手术，将进一步破坏后柱结构，脊柱将会更加不稳，即使给于植骨＋椎弓根螺钉固定，远期效果可能不理想，将可能出现高度丢失，后凸畸形，甚至断钉。应行“前路椎体次全切＋自体髂骨植骨＋Z-plate钢板内固定术”较为理想。一则可以脊柱得到充分稳定，另一则可以彻底减压。大家应该同意。后路手术考虑：1病人因经济原因，前路手术治疗费用高（板，钛网，血）。 2领导对前路手术风险顾虑重重，不支持。3解剖技术上的难点，髂总分支！！！4有前路手术的信心，但.....。一位长辈说：手术技术水平是重要的手术指征/禁忌！！！觉得很经典！！！5没有自体血回输设备。6没有血管修补技术后盾。7麻醉，助手......原因根据本院的医疗条件只能采用后路钉棒系统复位固定＋全椎板减压术+后外侧植骨融合术。术中直视下打平骨块简单的方法有两种情况下是可选甚至优选的：一是某些类型的骨折用简单的方法就可以了；二是术者还没有掌握更好的方法，那还不如用自己熟悉的简单方法！应该说：相当多的跟骨骨折是需要、也能够通过切开复位内固定来达到关节面的良好对位，从而获得更好的功能恢复的。而只要掌握正确的手术时机和手术操作技能，皮肤坏死等并发症也是可以大大避免的。如果你对自己的跟骨切开复位内固定经验和信心还不足，或者病人的经济条件有限，是可以选择经皮撬拨固定的！但是，千万不要否认和排斥更好但也许更难的技术！因为越来越多的人正在逐渐掌握这些技术！差不多15年前，骨科内固定刚开始在国内被快速和大量推广应用的时候，我的上级和前辈有不很适应的，总强调不少骨折用钢丝捆绑也能愈合。现在回头看看呢？