闭合撬拨复位和切开复位内固定治疗sandersⅱ、ⅲ型跟骨骨折的疗效比较

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提要目的：探讨跟骨骨折的病理机制、分型及治疗方法，比较闭合撬拨复位和切开复位内固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的治疗效果，为临床治疗方法的选择提供依据。方法：收集山东省中医院骨科病房2009年10月-2011年10月两年间收治的SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折患者50例。将所有患者随机分为治疗组和对照组各25例。治疗组给予切开复位解剖钢板内固定治疗；对照组给予克氏针闭合撬拨复位为主，并配合手法挤压以及石膏外固定。全部患者均获得随访，随访期6-13个月，平均9个月。通过对随访数据进行对比分析和统计学处理，比较闭合撬拨复位和切开复位内固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的治疗效果。结果：两组与术前相比均获得较满意的治疗效果。在功能评分方面和解剖角度复位方面，治疗组较对照组均具有明显优势（P<0.01）；术后并发症方面，两组患者术后均有不同程度的并发症发生，无显著差异（P＞0.05）,但并发症的种类不同；在住院时间及住院费用方面，对照组明显低于治疗组（P<0.01）。结论：两种手术方案均为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方法。切开复位钢板内固定临床疗效优于闭合撬拨复位，应作为首选治疗方法，可提高临床疗效。闭合撬拨复位具有手术创伤小、术后并发症少、住院时间短、住院费用少等优点，在严格把握适应症的前提下，也可作为一个较好的选择。关键词：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；闭合撬拨复位；切开复位内固定；临床疗效 ThecomparisonofcurativeeffectofclosedreductionwithpokingandopenreductionwithinternalfixationinthetreatmentofSandersⅡ&ⅢcalcanealfracturesSpeciality:OrthopedicsofTCMAuthor:XiaoMengTutor:ProfLiJingyinAbstractObjective:TodiscussionthePathologicalmechanism,classificationandtreatmentmethodsforthecalcanealfractures.ComparetheclinicalcurativeeffectofclosedreductionwithpokingandopenreductionwithinternalfixationinthetreatmentofSandersⅡ&Ⅲcalcanealfractures.Toprovidethebasisofthechoiceintheclinicaltreatment.Methods:Tocollect50casesofSandersⅡ&ⅢcalcanealfracturesfromOct.2009tooct.2011inorthopaedicofShandongTCMhospital.Thetreatmentgroupincluded25cases,andcontrolgroupincluded25cases.Thetreatmentgroupwastreatedbyopenreductionanatomyplatefixation.ThecontrlgroupwastreatedbyGramneedleclosedreductionwithpoking,andwasCooperatedwithmanualreductionandplasterimmobilizationandfunctionalexercisetherapy.Allpatientswerefollowed-up6-13months,9monthsaverage.Thedatesfollowed-upwillbestatisticalanalysis,inordertoanalyzethetwotreatmentregimensinthetreatmentefficacyofcalcanealfractures.Results:Satisfactoryresultswereavailedaftersurgeryinbothofthegropes.Ontheaspectsoffunctionalrecoveryandanatomicrecoveryonimagingangle,thetreatmentgroupdidgetsignificantlybetteroutcome(P＜0.01)；Ontheaspectsofthesurgical complicationsafteroperation,thetreatmentgroupdidnotgetsignificantlybetteroutcomethanthecontrolgroup(P＞0.05)，butthetypesofcomplicationweredifferent；Ingeneralcomparison(thehospitalstayandhospitalcosts),thecontrolgroupwassignificantlylowerthanthetreatmentgroup(P＜0.01).Conclusion:BothofthetwomethodscangetsatisfactoryoutcomesintreatingthecalcanealfracturesoftypeSandersⅡandⅢ.Butthecurativeeffectofopenreductionwithinternalfixationwasbetterthanthatofthepokingreduction,sincetheclinicaleffectcouldbeimprovedconsiderablely,itshouldbethefirsttreatment.closedreductionwithpokinghassomeadvantagessuchassmallsurgicalinjury,lesspostoperativecomplications,lesshospitalstayandhospitalcosts.Underthepremiseofstrictlygraspindications,thismethodcanalsoserveasagoodchoice.Keywards；SandersⅡandⅢtypesofCalcanealfracture;Treatmentmethods;Pokingreduction;Openreductionandinternalfixation;Clinicaleffects. 目录引言.................................................................1一、临床资料...........................................................2（一）病例来源.........................................................2（二）诊断标准.........................................................2（三）病例纳入标准.....................................................2（四）病例排除标准.....................................................3（五）病例中止标准.....................................................3二、研究方法...........................................................3（一）分组方法.........................................................3（二）治疗方法.........................................................3（三）观察指标.........................................................5（四）统计学处理.......................................................6三、临床资料分析.......................................................6（一）性别资料.........................................................6（二）年龄资料.........................................................6四、研究结果...........................................................6五、临床研究结论.......................................................8讨论.................................................................9一、跟骨骨折的损伤机制及相关生物力学研究...............................9（一）关节外骨折.......................................................9（二）关节内骨折.......................................................9二、跟骨骨折的分型....................................................10三、跟骨骨折的治疗....................................................11（一）跟骨骨折手术时机的选择..........................................11（二）切开复位的手术入路分析..........................................11（三）切开复位内固定术后并发症的分析..................................12 （四）闭合撬拨复位中应注意的问题......................................13（五）术后引流的注意事项..............................................13（六）植骨的应用......................................................13（七）切开复位内固定与闭合撬拨复位的特点分析..........................14（八）两种治疗方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的差异分析...............14（九）中医药的运用....................................................15（十）不足与展望......................................................15结语................................................................17参考文献..............................................................18综述................................................................21附录................................................................31附录一................................................................31附录二................................................................32附录三................................................................33致谢................................................................35 引言跟骨骨折(fractureofcalcaneus)在跗骨骨折中最为常见，约占60%，占全身骨折【1】的2%，其中关节内骨折约占75%，20%～45%伴有跟骰关节损伤。多因高处坠落足跟遭受地面撞击所致，成年男性多见。由于跟骨本身不规则的解剖、复杂的生物力学和纤薄的软组织覆盖等原因，使跟骨骨折在临床上治疗起来非常棘手，选择合理的治疗方法仍存在很多争议。另外在骨折分型方法、手术适应征及时机的把握、术后并发症【2】的治疗等方面分歧较多是目前跟骨骨折存在的主要问题。有关手术疗效的文献报道也不尽相同。为此，在导师李景银副教授的悉心指导下，本课题拟通过探讨SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的治疗方法，并重点对其中两种进行比较，即目前最常用的切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位石膏外固定，并通过对观察资料进行统计分析，形成对临床跟骨骨折的治疗具有指导意义，并且具有一定学术价值的论文。本组研究纳入病例均来自山东省中医院骨科2009年10月至2011年10月期间住院病例，共计50例，符合SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折病例，随机分为切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位两组，通过不定期随访以评估术后情况，以比较两种治疗方法的治疗效果，并讨论各自的适应征以及需要注意的问题。1 临床研究一、临床资料（一）病例来源本研究组选择2009年10月至2011年10月期间，山东省中医院骨科收治的跟骨骨折患者共计50例。所有病例均经X线和CT检查，明确诊断分型属于SandersⅡ型和Ⅲ型标准。50例中男性患者42例，女性患者8例；年龄17-72岁，平均年龄48岁。高处坠落伤为主要致伤原因，共38例，车祸伤9例，其他伤3例，所有病例均为闭合性损伤。其中SandersⅡ型22例，Ⅲ型28例。患者受伤后就诊时间从1小时到2周不等，平均4.7天。随访时间2个月到24个月不等，平均12.5个月。（二）诊断标准1.足跟部明确外伤史；2.青壮年多见，高处坠落为主要致伤原因；3.受伤后足跟部剧烈疼痛，不敢落地，压痛和叩击痛敏锐，数小时内迅速肿胀，伴明显皮下瘀斑，骨折严重者可出现皮肤水泡或血泡；4.X线片：（1）足前后位：可见骨折是否波及跟骰关节；（2）足侧位片：可见跟骨高度降低，跟骨后关节面塌陷以及跟骨结节角（Böhler角）和跟骨交叉角（Gissane角）的变化情况；（3）足轴位片：可见跟骨宽度变化及足内、外翻畸形；（4）Broden位片（伤足内旋40°，X线球管对准外踝并向头侧分别倾斜10°、20°、30°、40°）可在术前、术中了解距下关节面损伤及复位情况；（5）CT检查：可明确骨折诊断及分型。（三）病例纳入标准1.符合中西医跟骨骨折诊断标准，具备手术适应症的患者，年龄范围17-72岁；2.骨折分型符合SandersⅡ型和SandersⅢ型标准的患者；3.受伤后至就诊前未接受其他任何治疗；4.闭合性损伤且病程在2周以内的患者；2 5.自愿加入本研究，依从性良好，并在知情同意书上签字的患者。（四）病例排除标准1.患者年龄大于72岁，或小于17岁者；2.骨折分型属于SandersⅠ型和SandersⅣ型，或开放性骨折患者；3.合并有骨盆、脊柱骨折且脊髓严重损伤的患者；4.合并有重大内科疾病，身体素质不能耐受麻醉或手术的患者；5.合并有肢体感觉功能障碍的患者；6.患足肿胀严重，经2周处理后仍不具备手术条件者；7.术后依从性差，无法配合进行长期观察的患者。（五）病例中止标准1.由于各种原因使研究无法继续的患者；2.未按规定检查或复诊而使主要观察指标缺失的患者；3.研究期间更换或兼用其他治疗方法而使疗效无法判定的患者。二、研究方法（一）分组方法根据患者的X线片（正位、侧位、轴位）检查及CT检查的结果，将患者按照Sanders分型分为Ⅱ型和Ⅲ型。将全部50例入选病例随机分为治疗组（25例）和对照组（25例）。（二）治疗方法1.术前准备（1）患者入院后，积极完善各项相关检查，主要包括血常规、血型、血生化、凝血四项、感染系列以及心电图检查，排除手术禁忌症。（2）完善各项影像学检查，给予X线侧位、轴位片，对累及关节面的关节内骨折给予CT扫描以观察关节面损伤情况，必要时可进一步行三维重建CT以明确诊断。（3）入院后对相关并发症进行相关检查和治疗。（4）入院后适当抬高患肢，中西医药物活血化瘀、消肿止痛，若肿胀严重并伴有张力性水泡者，应待患处皮肤肿胀消退，水泡干瘪后方可行手术治疗。2.方法选择2.1.治疗组（切开复位钢板内固定组）2.1.1．手术方法：患者硬腰联合麻醉成功后取侧卧位，常规消毒，铺无菌巾、3 单，贴无菌护皮膜。采用跟骨外侧“L”型切口手术入路，切口位置要准确。保证纵行切口位于跟腱与胫骨后缘之间，起自外踝尖上5-6cm，下行至跟骨体中点，作弧形切口直至第5跖骨基底部，水平切口应接近于外踝尖与足底皮肤之间。切开皮肤与皮下组织，尽量做到直达到跟骨，不做皮下钝性分离，严禁使用电刀以充分保护局部血运。从骨膜下将切开的软组织皮瓣向近端翻起，充分显露距下关节和跟骰关节，助手应特别注意牵拉皮瓣的力度，临床从外踝、距骨颈和骰骨后各打入一枚克氏针，向上弯曲以代替皮瓣牵拉，取得了较好的效果。打开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面，结合X线片、CT平扫明确关节面及内侧壁的骨折情况，使用一枚斯氏针钻入，跟骨持续牵引下，向上撬起塌陷的跟骨后关节面，使Böhler角得到一定程度的恢复。使用骨膜剥离器对内侧壁骨折进行复位，并将后外侧关节面塌陷的骨块复位到内侧稳定的载距突上，用克氏针暂时固定复位正确的各骨折块。对于跟骨关节面塌陷严重的压缩性骨折，可取自体髂骨、人工骨或同种异体骨植骨填充跟骨后关节面下方的空隙。C型臂透视下Böhler角的恢复情况及关节面的复位情况均满意后，复位外侧面的骨折块，横向挤压跟骨体以恢复跟骨宽度。选择合适大小的跟骨解剖钢板置于跟骨外侧壁适当位置，若钢板不合适可适当塑形，取数枚螺钉加压固定。确定固定稳妥后去除克氏针，生理盐水和术尔泰冲洗伤口，逐层缝合，常规放置引流条，加压包扎。对于切口张力过大的患者，可适当进行减张处理。2.1.2.术后处理术后患足适当抬高放置，保证切口引流通畅，24-48h内拔除引流条，常规应用敏感抗生素3-5天以预防感染，活血化瘀消肿药物以改善局部血液循环，接骨续筋药物促进骨折愈合。患处渗血较多，敷料红染时，及时给予常规清洁无菌换药。术后一天开始适当功能锻炼，从脚趾及踝关节的被动运动开始，两天后开始脚趾及踝关节的主动活动，以促进患肢的微循环状况，降低术后关节粘连及纤维化的发生率。一般术后两周拆线，6-10周可借助双拐下床活动，术后定期复查，3个月X线片证实骨折愈合后方可弃拐负重行走。密切关注切口情况，一旦切口裂开，皮肤坏死或出现感染时，应及时清洁裂口并处理相应症状，如必要，可将内固定物取出。2.2.对照组（闭合撬拨复位石膏外固定组）2.2.1手术方法：患者硬腰联合麻醉成功后取健侧卧位，常规消毒，铺无菌巾、单，贴无菌护皮膜。助手用双手掌大鱼际对向挤压跟骨体，以纠正跟骨宽度。在跟骨4 结节处横穿一根直径3mm的克氏针，通过牵引来恢复Böhler角，后将一枚直径3mm的克氏针通过跟骨结节后上缘偏外侧钻入，C型臂透视下调整克氏针的位置，直至达到骨折线附近，穿针方向可略偏向外侧，但针尖应尽量指向后关节面下方。助手尽量维持患足过度跖屈位，术者将克氏针尾部向后下压，通过杠杆作用撬拨塌陷的骨折块，配合手法挤压最大程度的恢复足弓及关节面的平整，尽量使Böhler角和Gissane角达到正常解剖复位。C型臂对侧位、轴位以及Broden位进行透视，确认Böhler角、Gissane角、跟骨宽度以及跟距关节面复位满意后，从跟骨后侧沿跟骨纵轴打入克氏针，为增加撬拨的力度，应尽量垂直骨折线进针。同时助手再次利用双手大鱼际对跟骨体部做对向挤压，以复位侧方移位的骨块，确保维持跟骨正常宽度。将克氏针继续打入，穿过骨折线后进入跟骰关节以固定位置，为加强固定的效果，可从此针旁平行或交叉再打入一针。将克氏针剪断折弯，针尾处皮肤常规消毒，无菌敷料包扎并且给予石膏托外固定于功能位（足背跖屈位）。2.2.2．术后处理术后患足适当抬高，常规应用敏感抗生素2-3天以预防感染，活血化瘀消肿药物以消肿止痛，接骨续筋药物促进骨折愈合。适时清洁无菌换药以保持针道及针尾部的清洁，并加强局部软组织的护理。术后一天即可进行脚趾及踝关节的主动活动，3-4周可将石膏托拆除，不负重的前提下进行踝关节屈伸功能锻炼。6-10周后复查X线片，证实骨折愈合后可将克氏针拔出并逐步进行负重锻炼。可功能锻炼结合活血止痛散熏洗剂外洗以促进患肢功能的恢复，预防术后创伤性关节炎和其他并发症的发生。（三）观察指标1.本研究组所有患者手术后的Böhler角、Gissane角恢复情况；【3】2.本研究组所有患者治疗后的Maryland评分。该评分系统分为疼痛和功能两个方面，分别为45分和55分，合计100分。（见附录1）。主要评估内容包括步态、行走距离、稳定性、助行工具、步行、穿鞋、上楼梯以及行走时地面的要求，外观和活动度。90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，＜50分为差。3.两组患者治疗后的一般情况，主要涉及住院时间的长短、住院费用的多少、术后并发症的发生率等方面。【4】4.骨折的临床愈合标准（1）局部无压痛，无纵向叩击痛；5 （2）局部活动无异常；（3）X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过；（4）功能测定：在去除外固定前提下，上肢能平举1kg重物达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。2、3两项功能的测定一定要慎重，以不发生变形或再骨折为原则。（四）统计学处理数据采用统计学软件SPSS（StatisticalProgramForSocialSciences）17.0进行处理分析，所有数据均以均数±标准差（X±SD）表示，采用X²检验或t检验作统计学分析，所有计量资料均用P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有极显著性，并对数据进行相关分析。三、临床资料分析（一）性别资料治疗组男性22人，女性3人；对照组男性20人，女性5人。两组病例性别资料对比，X²=0.15，P＞0.05，无显著差异，两组性别资料比较，见表1。表1两组性别比较（例%）2组别例数男女XP治疗组25(100)22(88.00)3(12.00)0.15＞0.05对照组25(100)20(80.00)5(20.00)22注:两组病例性别分布经X检验比较，X=0.15，P＞0.05（二）年龄资料治疗组年龄最小者18岁，年龄最大者72岁，平均年龄（47.48±4.65）岁；对照组年龄最小者17岁，年龄最大者70岁，平均年龄（46.25±5.75）岁。两组平均年龄及各年龄段分布对比，均P＞0.05，无显著性差异。两组年龄差异比较，见表2。表2两组年龄差异比较年龄分布(岁)最小年最大年组别平均年龄(岁)17-2930-5960-72龄(岁)龄(岁)例（%）例（%）例（%）治疗组9(36.00)8(32.00)8(32.00)187247.48±4.65对照组8(32.00)10(40.00)7(28.00)177046.25±5.7522注:两组病例年龄分布经X检验比较,X=0.35,P>0.056 四、研究结果1.本研究组50例患者均获得随访，随访期6-13个月，平均9个月。结果显示：在功能评分方面，治疗组平均得分88.2±6.3，对照组平均得分78.2±15.2，治疗组明显优于对照组（P<0.01），两组患者功能评分比较，见表3。治疗组优良率为92％，对照组优良率为68％，治疗组明显高于治疗组（P＜0.01），两组患者术后优良率比较情况，见表4。表3两组患者术后Maryland评分（X±SD）比较组别例数（％）功能评分P治疗组25(100)88.2±6.30.008对照组25(100)78.2±15.2注:两组病例术后功能评分情况经t检验比较，P=0.008＜0.01，具有统计学意义。表4两组患者术后优良率（％）比较组别例数优良可差优良率（％）治疗组2510132092对照组257105368注:两组病例术后优良率情况比较，治疗组明显高于对照组（P＜0.01）。2.在解剖角度复位方面，两组患者手术后Böhler角和Gissane角均得到明显恢复（P＜0.01）。对两组病例术前Böhler角进行t检验，P=0.734，P＞0.05，无统计学意义，说明治疗前两组病例的Böhler角无明显差异；对术后两组Böhler角进行t检验，P=0.037，P＜0.05，具有统计学意义，说明治疗后两组病例的Böhler角具有明显差异。对两组病例术前Gissane角进行t检验，P=0.134，P＞0.05，无统计学意义，说明治疗前两组病例的Gissane角无明显差异；对术后两组Gissane角进行t检验，P=0.039，P＜0.05，具有统计学意义，说明治疗后两组病例的Gissane角具有明显差异。两组手术前后解剖角度测量情况比较，见表5。表5两组手术前后解剖角度测量情况比较Böhler角（°）Gissane角（°）组别例数手术前手术后手术前手术后治疗组258.32±4.8931.3±2.187.93±12.58125.3±4.6对照组258.46±4.5438.5±2.688.65±10.86120.5±3.53.住院时间和住院费用治疗组患者住院时间2周以内2例，1月以上5例，平均住院费用12015.43±1753.62元；对照组患者住院时间2周以内14例，1月以上3例，平均住院费用5013.46±745.21元。两组病例住院时间分布情况对比，0.01＜P＜0.05，差异有显著性。对照组住院费用明显低于治疗组（P＜0.01），具有显著差异。两组患者住院时间及住7 院费用比较情况，见表6。表6两组病例住院时间（例%）和住院费用（元）比较组别＜2周2-4周＞1月住院费用（元）治疗组4（16.00）16（64.00）5（20.00）12015.43±1753.62对照组14（56.00）8（32.00）3（12.00）5013.46±745.212注:两组病例住院时间情况经X检验比较,0.01＜P＜0.05，具有统计学意义；住院费用情况经t检验，P＜0.01，具有统计学意义。4.术后并发症两组患者术后均有不同程度的并发症发生，无显著差异（P＞0.05）。但在切口异常情况方面，治疗组发生率高达10％，明显高于对照组，进一步说明术后切口皮肤坏死以及感染的发生是制约切开复位钢板内固定治疗各类型跟骨骨折的一大因素，而闭合撬拨复位则能有效避免切口异常情况的发生。但闭合撬拨复位因为术后长时间石膏外固定，不能早期进行功能锻炼，易并发创伤性关节炎和足跟疼痛。两组患者并发症发生情况比较，见表7。表7两组患者术后并发症情况比较（例%）组别例数切口异常创伤性关节炎足跟疼痛合计治疗组25(100)3(12.00)1(4.00)1（4.00）5（20.00）对照组25(100)0(00.00)3(12.00)3（12.00）6（24.00）五、临床研究结论1.两种手术方案均为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方法。2.切开复位钢板内固定临床疗效优于闭合撬拨复位。通过钢板螺钉对骨折进行较坚强的固定，有利于病人早期功能锻炼，使患足功能尽快的恢复，有效避免了由于复位不良带来的各种并发症，应作为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的首选治疗方法，可有效提高临床疗效。3.闭合撬拨复位具有手术创伤小、术后并发症少、住院时间短、住院费用少等优点，在严格把握适应症的前提下，也可作为有切开复位禁忌症的跟骨骨折的一个较好的选择。8 讨论一、跟骨骨折的损伤机制及相关生物力学研究跟骨骨折多是高能量损伤的结果，其中高处坠落使患者体重集中冲击足跟部是其主要致伤因素，也可由扭转力造成，临床较少见。跟骨骨折被形象的描述为“胡桃壳【5】被压碎”，骨折类型多种多样，受伤时足的位置、冲击力的大小以及患者骨折状况【6】都是骨折线位置和骨折粉碎程度的重要决定条件。尽管跟骨骨折的确切损伤机制目前仍有争议，但根据解剖和受力特点，其病理机制仍然较为明确，对此机制的充分理解，是明确骨折类型和选择治疗方案的前提。（一）关节外骨折关节外骨折中累及前结节及结节是临床最常见的类型。撕脱性和压缩性骨折是前结节骨折的主要形式，主要是由足部过度跖屈和内收造成的。结节骨折主要包括鸟嘴样和撕脱性骨折，是由跟腱遭受强力牵拉所造成。当足踝在跖屈位时，因腓肠肌强力收缩，突然产生使足背伸的暴力，则易撕脱跟骨后结节造成骨折。若因分歧韧带遭受强力牵拉，则足过度跖屈和内翻，容易造成前突骨折。（二）关节内骨折关节内骨折主要由距骨施加反常负荷于跟骨而造成，Essex-Lopresti认为距骨的【7】外缘撞击跟骨外侧并向内侧伸展产生了第一条骨折线。他认为冲击力主要指向内外两个独立的方向。高处坠落后，被迫外翻的距下关节使距骨锋利的外缘像一把斧子劈开跟骨外壁并切入Gissane角。剩余的冲击能量由距下关节前部传导至载距突，产生的剪切力对内侧跟骨体损伤的同时侵及后距下关节，对其内侧1/3或1/2部造成损伤。如果暴力继续增加，则造成第2条骨折线，该骨折线可伸展至跟骨前缘，甚至到达跟骰关节，在前外侧形成骨块。Carr等运用18个截肢的下肢标本模拟了关节内跟骨骨折【8】的力学模型。通过将从不同高度对胫骨骨髓腔施加不同重量的负荷，得到了两种基本的骨折线。其中一条骨折线从内外两部分将跟骨分开，在一些模型中，骨折线延伸直至跟骰关节，而另一些则将前部关节面劈开。另一条骨折线经过Gissane角从前后两部分将跟骨劈开，在某些模型中，骨折线通过内侧劈开中关节面。而外侧的骨折线则向下延伸至足底表面或前端。临床上各种压缩性骨折或舌型骨折，以及上外侧、上9 【7】内侧和前外侧的骨块就是由这两种骨折线组合产生的。这项研究与Essex-Lopresti、【9】【10】Soeur与Remy以及其他学者的工作不谋而合。距下关节的稳定有利于人体维持正常步态，该关节对足部运动以及足部纵、横弓【11】【12】等多种机能的保护，起着毋庸置疑的中枢作用。Yoganandan将轴向冲击负荷施加于26例新鲜标本的足底部，对造成跟骨关节内外骨折的力量因素进行试验分析。共有14例未发现骨折，关节外骨折和关节内骨折各6例。未骨折标本与骨折标本相比，平均作用力分别为（4144±689）N与（7802±597）N；关节外骨折标本与关节内骨折【13】标本相比，平均作用力分别为（7445±711）N与（8759±1006）N。Seipel对22具新鲜尸体的足部进行交通事故模拟，造成跟骨骨折的最大暴力为316-1114kN，未造成跟骨骨折的暴力为0.5-7.3kN。这些实验研究从作用力的大小和角度等方面对跟骨骨折的发生机制进行了说明解释，证实最大作用力是影响骨折发生的最大因素，作用力越大则产生的损伤越接近关节内。二、跟骨骨折的分型【14-16】跟骨骨折的分型方法有很多，目前有关文献报道的分类不少于20种，虽然尚【7】【17】【18】【8】未有较统一的分型方法，但Essex-Lopresti，Burdeaux，Thoren与Carr【7】描述的机制基本相同。第一个被广泛接受的分型是Essex-Lopresti于1952年提出的分型方法，该方法将骨折分为包括距下关节者和不包括距下关节者。舌型骨折和关节压缩型骨折是包括距下关节者的主要骨折类型。随着CT技术的不断进步，逐渐发展了【19,20】新的分型系统。Sanders分型以冠状面的CT平扫为基础，在冠状面上将最宽处的跟骨后距下关节面分为相等的三柱，用A、B点标注；A点之外的部分为外侧柱，A、B点之间的部分为中柱，B点之内的部分为内侧住，C点为后距下关节面的内侧缘，跟骨的四部分包括了C点和载距突的一部分以及前面所述三部分。关节内骨折根据骨折线与移位程度可分为四型：所有无移位骨折定为Ⅰ型；两部分骨折定为Ⅱ型，又进一步根据骨折线位置在A、B或C点分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；三部分骨折定为Ⅲ型，又进一步按塌陷位置和范围的不同分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC三个亚型，典型的Ⅲ型骨折在中央有一压缩骨折线；四部分骨折定为Ⅳ型，但骨折粉碎严重者骨折块通常不止4个。基于CT扫描的Sanders分型法对跟骨骨折的诊断治疗及预后判断有较高的临床价值，得到了多数骨科医师的认同。目前，临床上我们一般按照Essex-Lopresti分型与Sanders分型相结合的方法对跟骨骨折进行分型。10 三、跟骨骨折的治疗近年来，跟骨骨折损伤机制逐渐明确，对骨折类型的认识也不断深入，骨科医师诊疗复杂跟骨骨折的临床经验也有了很大提高。手术方法作为移位骨折，特别是关节内跟骨骨折的有效治疗手段，得到多数骨科医师的广泛认可。但由于复杂的跟骨解剖结构特点、繁杂多样的骨折类型，以及薄弱的跟周软组织，对皮肤坏死和继发感染的抵抗力较低等诸多因素。使得治疗跟骨骨折的手术难度增加，难以预测长期疗效，极【21,22】大的困扰了创伤骨科医生的临床诊疗。（一）跟骨骨折手术时机的选择【23】俞光荣等认为跟骨骨折后患足肿胀严重，在伤后三天左右达到高峰，张力性水泡随之出现，故避开肿胀高峰期进行手术，及时有效的手术治疗可使术后肿胀，创口愈合困难等并发症的发生减少。但急症手术创伤出血较多，皮肤未得到充分准备，容易继发周围皮肤感染。因此，比较理想的手术时机是在肿胀减退而疤痕组织尚未形成之前，一般以3-7天为宜。做好术前准备，患肢抬高，冰袋冷敷，使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。若出现张力性水泡，则手术宜延期，一般待10-14天水泡干瘪后【24】行手术治疗。而胡祖愉等认为伤后24h内手术可有效减少出血，减轻肿胀，超过24h后患者因足跟部剧烈肿胀、张力性水泡等原因，不宜进行手术，错过手术时机，故主张手术应在伤后24h内进行。通过临床观察，我们认为切开复位手术适宜在患者伤后12h-24h内进行，患足肿胀严重者应将手术推迟至10-14天，待水泡干瘪，肿胀消退后进行，临床可以皮肤出现皱纹为标准，伤后超过3周者，行切开复位较为困难。（二）切开复位的手术入路分析切开复位术中正确选择手术入路能使跟骨解剖形态得到最大限度的恢复。外侧入路(Palmer入路)、内侧入路(McReynolds入路)及内外侧联合入路是临床上比较常用的手术入路。跟骨骨折外侧壁向外突出，距下关节压缩性和粉碎性骨折是外侧入路的最佳适应症。此入路可直视下复位距下关节面，充分暴露增宽的外侧壁、跟骰关节。但该入路易对腓肠神经造成损伤，且需剥离较大的软组织，易引起皮肤缺血坏死和感染，另外，该入路下只能间接复位内侧载距突骨块和内侧壁。采用内侧入路则载距突骨块较容易恢复、跟骨高度较易复位，且对有效减少了对软组织的剥离，可降低内、外翻畸形的发生率，具有精确复位内侧壁的优势，利于保持良好骨质，有利于坚强的内固定，但也存在诸多问题，如需要对后关节平面进行盲视复位，需要人工压缩跟骨11 侧壁，因此较容易损伤神经血管束。内外侧联合入路具备内、外侧入路的优点，适用于Sanders四部分骨折，以及有1-2个关节面骨折，严重损伤跟骨内外侧柱，局部软组织准备不足者。较短的内侧横切口和外踝下横切口是常用的选择，其优势在于既能充分暴露手术术野，并可利用小螺钉、钢针、可塑型重建钢板等较小的内固定材料进行坚强的内固定。但需剥离较大范围的软组织，且对跟骨血供产生负面影响，这些都是【25,26】限制其应用的主要因素。目前，多数学者认为“L”形外侧延长切口(见附录二)适应于90%以上的跟骨关节内骨折，尤其是累及后关节面者，该切口纵支起自外踝尖上5-6cm，下行至跟骨体中点，作弧形切口直至第5跖骨基底部，水平切口应接近于外踝尖与足底皮肤之间。切开皮肤与皮下组织，尽量做到直达到跟骨，不做皮下钝性分离，将整层皮瓣从跟骨外侧壁骨膜下掀起能使距下关节、跟骰关节及跟骨外侧壁更好地显露。该入路不仅可以使跟骨高度、宽度及长度和关节面得到较理想的恢复，而且可有效减少对神经血管束的损伤，使内侧骨折块更加稳定。（三）切开复位内固定术后并发症的分析虽然切开复位内固定术是目前治疗跟骨骨折最行之有效的方法。大量临床研究已经对其有效性进行了证实。特别在关节内骨折的手术治疗上，钢板内固定具有显著的优势，但同时我们仍应注意到一些问题:即发生率较高的术后并发症一直是困扰骨科医师的一大难题。切口周围皮肤缺血坏死、距下关节的创伤性关节炎、腓骨肌腱炎等是切开复位内固定的主要并发症，跟骨外侧切口的相关文献报道，出现皮瓣坏死的发【25】生率为10％-50％。通过临床研究我们发现，并发症的高发生率与诸多因素密切相关，主要涵盖跟骨的独特解剖特点，足跟部的血供情况、手术时间的选择及术者的手术操作等。1.跟骨的解剖特点跟骨是足部最大的一块跗骨，也是构成足内、外侧纵弓的唯一共用骨，同时跟骨周围的关节及韧带结构比较复杂，这些结构和组织共同组成了具有弹性的足纵弓“三足架”结构。这个解剖结构能够有效分散人体重力，起到弹性缓冲的作用，从而较好的保护整个足部。跟骨的骨质结构较为特殊，可大体概括为外、前、下疏松，内、后、上致密。其中3个部位的骨皮质最厚、骨密度最高，即后关节面的下方，跟骨结节，内侧壁以及载距突。力量较大的跟腱，跖筋膜，跖短韧带、跖长韧带以及侧副韧带和力量相对薄弱的外侧韧带和肌腱共同组成了跟骨周围的肌腱和韧带结构。跟距骨腱韧12 带能有效稳定跟骨与距骨间关系。另外跟骨外侧骨质结构和软组织结构的相对薄弱，导致了跟骨外侧较易骨折，且骨折程度相对较重的特点。2.跟骨外侧皮瓣血供特点外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉，以及相互形成的交通支共同构成了跟【27】骨外侧皮瓣的血供系统。其中呈“L”形走行于跟骨外侧的外侧跟骨动脉，是跟骨最重要的动脉供应。跟骨外侧和足底交界处的血供主要由两套相对独立的供血系统来支配:上方的动脉供应主要来自于外侧跟骨动脉、外踝动脉以及外侧距骨动脉；下方跖部皮肤的动脉供应主要来自于胫后动脉的足底外侧动脉。切口周围皮肤软组织薄弱，血供差，这个解剖特点导致切口边缘皮肤容易出现缺血坏死或继发感染，且极易造成切口不愈合的发生。所以在切开皮肤时务必准确把握切口定位。（四）闭合撬拨复位中应注意的问题在实行闭合撬拨复位术时要注意，因跟骨结节内侧的前方有重要的血管神经束走行，打克氏针时稍不注意，极易造成误伤，因此打入点应穿过跟骨纵轴且选在跟骨结节后上偏外侧。跟骨结节也不是较好的打入点，易造成跟腱损伤，导致其变性增生，遗留无菌性炎症。另外要准确把握克氏针打入的角度，要使钢针恰好固定于跟骰关节内，以成功撬拔复位。若骨折损伤严重，或因受力过大，时间长，撬拨有困难时，可选用双针或三针同时撬拨。在复位过程中时要特别注意配合手法挤压跟骨体，以纠正高度、宽度以及塌陷畸形。撬拨时不可使针过分贴近关节面，在撬拨时注意力度的把握，以免撬碎骨块，增加复位难度。术后密切观察针道及针口渗出，按时清洁无菌换药。（五）术后引流的注意事项由于跟骨外侧皮肤薄弱，血供相对较差的解剖特点，严格正确的术后引流也是影【28】响切口愈合的重要因素之一。有研究证明:术后负压引流对预防感染意义重大。推荐常规留置负压引流48一72小时。引流管要保持通畅，避免扭曲，严格禁止引流液倒吸。术后至拆线期间应持续加压包扎，以防止血液淤积于皮瓣下，确保皮瓣与骨面的紧贴度。一旦皮瓣下出现积血，立即切口引流。按时清洁无菌换药，密切关注切口情况，保持切口清洁。切开复位内固定组共发生切口异常情况3例，闭合撬拨复位组O例，经及时处理后均获得正常愈合。因此我们认为加压包扎是影响切口愈合的关键因素。（六）植骨的应用13 目前对于切开复位内固定术治疗移位较大的跟骨关节内骨折是否植骨填充后关【29-31】节面压缩所致的空隙，尚有争议。一些学者持这样的观点：撬起复位塌陷骨折的后关节面以后，通常会在局部遗留较大的骨质缺损，应常规植骨，材料以自体骼骨或骨替代材料为宜，以恢复后关节初期的抗压能力，并缩短患者石膏固定及卧床的时间。【32-34】另一些学者则持不同的观点：他们认为跟骨松质骨的重建再生能力较为强大，除非复位效果不理想，骨折块极度不稳定(一般占20%-50%)或者骨质缺损区域过大，通【2】常并不需要进行常规植骨。Sanders等认为跟骨结构呈网状且多孔，血运丰富，只要通过内固定将皮质区域进行较好的对位，无需对遗留的小间隙进行植骨。植骨支持方认为骨移植填充可以增加固定的稳定性，刺激骨小梁生长；而反对方则认为钢板螺钉内固定足够坚强，可以维持复位，而且患者早期并不负重，因此植骨的支撑作用是不必要的，另外正常跟骨中央三角骨小梁稀疏，主要为松质骨，血供较为丰富，即使不给予植骨，骨折也会在术后4-8周左右愈合。我们在临床上比较倾向于支持植骨一方的观点，对于严重的关节内压缩骨折，骨缺损较多，遗留空隙较大者，给予自体髂骨、人工骨或同种异体骨等填充植骨，取得了满意的效果。（七）切开复位内固定与闭合撬拨复位的特点分析本次研究旨在探讨闭合撬拨复位与切开复位治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果，在此，特将两者的特点总结如下。1.闭合撬拨复位:该方法的主要优势在于操作方便，花费较少，可在C型臂、透视下进行，特别适于用基层医院的推广应用；创伤较小，避免了骨膜的剥离，对软组织损伤较少，有效保护了骨折部位的血供情况，利于骨折愈合；有效避免因切开复位引起的术后并发症，如感染、皮缘坏死等。但该方法的缺点也是不容忽视的，对关节面及解剖角度的复位欠佳，不能做到坚强固定，且术后长时间的石膏托外固定易造成踝关节僵硬、足跟疼痛等并发症。2.切开复位钢板内固定:该方法的优势在于骨折关节面及解剖角度的满意复位和坚强可靠的外固定，使患者可进行早期功能锻炼，可有效避免足关节僵硬、足跟疼痛等并发症。缺点是手术过程中对软组织的剥离较广泛、创伤较大，存在切口周围皮肤坏死、继发感染等隐患。（八）两种治疗方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的差异分析本次研究50例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，分别采用了闭合撬拨复位和切开14 复位钢板内固定的手术方法，经随访并对所得资料进行统计分析，得出对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗，切开复位钢板内固定术临床效果优于闭合撬拨复位术。现将其原因分析如下:1.闭合撬拨复位的操作空间较小，对周围皮肤软组织易造成牵拉伤和卡压伤，虽然借助于C型臂透视，但关节面及解剖角度的复位程度很难达到非常满意的效果；而切开复位钢板内固定切开后可操作空间较大，而且在直视下对关节面进行复位，复位效果较闭合撬拨复位满意。2.闭合撬拨复位是通过克氏针将跟骨骨折块固定在周围骨(距骨、骰骨或舟骨)上，来对关节面进行复位，通过术后石膏托外固定，避免早期负重，来达到临床效果，但其固定强度不够，因此有很多患者后期易出现关节面的再塌陷，Böhler角丢失等情况；而切开复位内固定，通过钢板、螺钉的坚强固定，结合对骨质缺损较大区域进行植骨，可以有效的避免关节面的再塌陷和Böhler角丢失的情况。我们对两种治疗方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折前后Böhler角的分析也证实了这一结论。3.闭合撬拨复位后需对患者进行较长时间的石膏托外固定，而且需要患者避免负重，这不利于患者早期的功能锻炼，容易造成足关节僵硬、足跟疼痛等并发症，严重影响患者生活质量；而切开复位内固定的方法，通过坚强的内固定，使患者可以早期进行功能锻炼锻炼，有利于患肢功能的恢复。（九）中医药的运用在本次研究对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗中，手术治疗的同时结合中医【35】药内服外用，取得了较好的效果。根据中医对骨折损伤机制的描述：损伤的进程主要为三期（初、中、后），早期气滞血瘀为主，肿痛较重，活血消肿，化瘀止痛为主要治疗方法；中期:肿胀不同程度消退，疼痛渐轻，但是瘀阻仍未全部消退，化瘀消肿、接骨续筋为此期主要治疗方法；后期：瘀肿已退，但筋骨未坚，功能未复，此期养气补血，补肾强骨为主要治疗方法。本研究50例患者我们全部早期服用消肿止痛方，并结合适当功能锻炼，坚持内外并治，动静结合的治疗原则。术后(骨折中期)给予中药活血消肿、化瘀止痛。待术后3周给予接骨续筋，补肾强骨，且在围手术期，中药活血通络，既能改善局部微循环，又能利水消肿，减少渗出，改善切口愈合的条件。病例随访证明治疗效果令人满意。（十）不足与展望15 跟骨骨折是一种临床较复杂的骨折，损伤机制和分型方法种类繁多，尚未有统一的疗效评价标准，并且没有有效方法对解剖重建进行评估，手术治疗方法也缺乏统一【36】的标准，临床争论最多的仍是治疗方法的选择。但随着对跟骨的损伤机制、生物力学的进一步研究，以及材料科学、内固定技术的不断发展，未来肯定会有一些更好的诊疗思路涌现。但是不管治疗方法如何改善，早期进行功能锻炼，合理配合中医药治疗，对于减少术后并发症，更好地恢复患足功能的效果是肯定的。由于受到课题时间、研究经费等客观条件限制，本组研究纳入的样本量过小，所有纳入病例的随访时间也相对不足，研究结果有限，说服力相对欠缺。这些局限都有待进一步的研究观察。16 结语近年来，跟骨骨折损伤机制逐渐明确，对骨折类型的认识也不断深入，跟骨骨折的治疗已有了长足的进步，但对治疗方式的选择仍存在诸多争论。究其原因主要在于无论何种治疗方式都可能产生不同程度的并发症。为此，在导师李景银副教授的悉心指导下，本次研究着重探讨了切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的优缺点，并且针对性的讨论了跟骨骨折的创伤机制，以及手术过程中的注意事项。期对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床治疗方法的选择提供帮助。由于受到课题时间、研究经费等客观条件限制，本组研究纳入的样本量过小，所有纳入病例的随访时间也相对不足，研究结果有限，说服力相对欠缺。这些局限都有待进一步的研究观察以加强研究的科学性和可信性。由于学生水平有限，对于本研究的探讨定有诸多不足之处，恳请各位老师给予指正。17 参考文献[1]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，2:134.[2]范江荣等，跟骨骨折的分型和治疗进展[J]，中国矫形外科杂志，2010，18(2):27.[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社，2005:168～169.[4]董福慧，朱云龙.中医正骨学[M].北京:人民卫生出版社，2004年，第二版:17.[5]CarrJBMechanismandpathoanatomyoftheintraarticularcalcanealfracture.ClinOthop,1993,36.[6]刘立峰,蔡锦方.跟骨骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2003，11(11):786～789.[7]Essex-LoprestiP.Themechanism,reduction,technique,andresultsinfra-cturesoftheoscalcis[J].BritishJSurg.1952,39:395～419.[8]CarrJB,HamiltonLL,BearLS.Experimentalintraarticularcalcanealfr-actures:anatomicbasisforanewclassification[J].FootandAnkle,1989,10:81～87.[9]SoeurR,RemyR.Fracturesofthecalcaneuswithdisplacementoftheth-alamicportion[J].JBoneandJointSurg(Br),1975,57(4):413～421.[10]WarrickC,BremnerAE.Fracturesofthecalcaneum,withanatlasillus-tratingthevarioustypesoffracture[J].JBoneandJointSurg(Br),1953,35(1):33～45.[11]毛宾尧，刘明廷，李保文等.距下关节的解剖学测量和运动学分析。中华骨科杂志，1996,16(1):50.[12]YoganandanN,PintarFA.Experimentalproductionofextraandintraar-ticularfracturesoftheoscalcis[J].JBiomech,2000,33:745～749.[13]SeipelRC,PintarFA.YoganandanN,etal.Biomechanicsofcalcanealfractures:amodelforthemotorvehicle[J].ClinOrthop,2001,388:218～224.18 [14]StoneMLIntraarticularcalcanealfracturescurreantconceptsClinPodiatrMedSurg.1995,12(4):551.[15]KunerBM.BonnaireF.HierholzerB.ClassificationandosteosynthesistechniqueofcalcaneusfractureUnfallchirury.1995,98(6):320.[16]KerrPS,PapeM.Jackson.M,etal.EarlyexperiencewiththeAOcalcanealfractureplateInjury.1996,2(1):39.[17]BurdeauxBD.ReductionofcalcanealfracturesbytheMcReynoldsmedialapproachtechniqueanditsexperimentalbasis[J].ClinOrthop.1983,177:87～103.[18]ThorenO.Os.calcisfractures[J].ActaOrthopScandinavica,Supplement-um,1964,70.[19]SandersR.RadiologicalevaluationandCTclassificationofcalcanealfractures.In:JahssM.Disordersofthefootandankle.Philadelphia:WBSanders,1990.2326～2354.[20]SandersR.Fracturesandfracturedislocationsofthecalcaneus.In:MannR,ConghlinM.Surgeryofthefootandankle.Mosby,1999.1422～1464.[21]RammeltS,ZwippHInjury.2004;35(5):443～461.[22]SangeorzanBJ.BenirschkeSK,SandersR,etal.FootAnkleInt,2001,22(10):844～845.[23]俞光荣，梅炯，蔡宜松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8):755～757.[24]胡祖愉，周海平，冯健，等.手术治疗跟骨关节内移位骨折[J].中国骨伤，2001，14(12):724～726.[25]BenirschkeSK,SangeorzanBJ.Extensiveintraarticularfracturesofthefoot.Surgicalmanagementofcalcanealfractures[J].Clinorthop,1993,(292):128～134.[26]邓磊，肖京,刘沂.跟骨骨折治疗方法的探讨[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(1):25～27.[27]阿良，陈宾，赵忠海，等.跟骨骨折外侧延长切口不愈合的原因分析与对策[J]19 中国矫形外科杂志,2008,16(22):1749～1751.[28]李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4):243～245.[29]KerrPS,PapeM,JacksonM,etal.EarlyexperienceswiththeAOcalcan-ealfractureplate[J].Injury,1996,27(1):39～45.[30]EastwoodDM,GreggPJ,AtkinsRM,etal.Intraarticularfractureofthecalcaneum,partIpathologicalanatomyandclassification[J].JBoneJo-intSurg,1993,75B:183～189.[31]GavlikJM,RammeltS,ZwippH.Theuseofsubtalararthroscopyinopenreductionandinternalfixationofintraarticularcalcanealfractures[J].Injury,2002,33:63～71.[32]SandersR.Currentconceptsreview:displacedintraarticularfracturesofthecalc-aneus[J].JBoneJointSurg,2000,82:225～250.[33]CarrJB.Mechanismandpathoanatomyoftheintraarticularcalcan-eafracture[J].Clinothop,1993,36:34～45.[34]ThordarsonDB,LatteierM.Openreductionandinternalfixationofca-lcanealfractureswithalowprofiletitaniumcalcanealperimeterplate[J].FootAnkleInt,2003,24:217～220.[35]石印氏，熊渭平，自书臣，等.中西医结合骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社，2008:141.[36]陈建良，张龙君，跟骨关节内骨折的分类和治疗进展[J].中国骨伤，2007，20(2):138.20 综述跟骨骨折的研究进展跟骨骨折是临床上较常见的复杂骨折之一，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的【1】60%，而关节内骨折约占跟骨骨折的75%，其中98%为闭合性损伤，7%为双侧骨折。主要为高能量损伤所致，坠落伤所致占75%，其余为交通伤和其它损伤。跟骨骨折若不能得到良好的复位和固定，往往导致多种并发症。因此对跟骨骨折进行及时有效的治疗，恢复其功能有重要的临床意义。本文回顾国内外文献，对跟骨的解剖特点，损伤机制、分型，治疗方法，疗效分析及并发症做一综述。一、跟骨的解剖特点（一）跟骨的形态特点跟骨形态不规则，由六个面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口的较宽的沟，称跗骨窦。跟骨前方有一突起为跟骨前结节，跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。跟骨外侧皮下组织薄，故面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前下方各有一斜沟分别容纳腓骨长、短肌腱。跟骨内侧面皮下组织较厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于此。其跖侧面有两个突起，分别为【2】内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。关于跟骨的分部:carr等将跟骨分为内、外侧柱，外侧柱包括跟骰关节、跟骨的前部、外侧壁、后关节面和粗隆部外半【3】【4】侧，其余的为内侧柱；1992年毛宾尧将跟骨分为前部、体部、结节部；Borowsky将复杂的跟骨骨折分为四个基本部分，即载距突骨折块、丘部骨折块、结节骨折块和【5】前外侧骨折块;2000年俞光荣等将跟骨按其解剖学特点分为前部、体部、结节部、载距突部和丘部5个部(见图l)，并测量具体数据，跟骨水平长68.6±6.4mm，跟骨前部长、宽、高分别为19.8±2.2mm、24.5±3.2mm、22.4±3.2mm，载距突长、宽、高分别为23.6±3.Omm、23.6±3.0mm、9.5±1.2mm，跟骨丘部宽、高和底长分别为27.5±2.6mm、16.4±1.2mm、40.9±5.1mm，并认为跟骨解剖分部与跟骨骨折线的形成有21 关。图1跟骨分布示意图A.前部B.体部C.结节部D.载距突部E.丘部（二）跟骨的骨质结构【6,7】跟骨骨小梁的分布规律从总体上可概括为内、后、上致密，外、前、下稀疏。跟骨主要骨小梁排列成3组，第1组为压力骨小梁，从跟骨后关节面厚的皮质层起始，扇形向后下朝跟骨结节分布；第2组也为压力骨小梁，较短，从跟骨沟部厚的皮质层起始，向前下方分布；第3组为张力骨小梁，从跟骨底部皮质向后上延伸达跟骨结节上部，并有少许向前延伸达跟骨前部。3组骨小梁之间形成一组骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，尖端向上，称为跟骨中央三角(见图2)。图2跟骨骨小梁及跟骨中央三角（三）跟骨周围的结构22 在跟骨内侧，深筋膜在内踝后下方与跟骨内侧面之间增厚形成屈肌支持带，即分裂韧带，韧带向深层发出纤维隔，与跟骨紧密相连形成骨性纤维管，跟骨内侧面为骨性纤维管的外侧壁。其中，拇长屈肌腱紧贴载距突下方骨面行走，趾长屈肌腱紧贴载距突内侧方骨面，胫骨后肌腱位于趾长屈肌腱上方。在跟骨外侧，腓骨长、短肌腱由腓骨肌上支持带约束于外踝后方，由腓骨下支持带约束于跟骨外侧壁，并向跟骨的滑车突发出一间隔，将腓骨长短肌分开。在跟骨结节部，跟腱附着于后下1/3偏内侧，跖筋膜附着于跟骨结节下方偏内。在跟骨内侧，三角韧带分为深浅两部，由前到后分为胫距前韧带，胫跟韧带，胫距后韧带，胫距前韧带又延续为胫舟韧带。三角韧带的浅层由内踝前丘到载距突上部，深层由内踝后丘到距跟结节。三角韧带的深浅两层均与跟骨内侧面的骨性纤维管和距下关节内侧的关节囊紧密相连。在距下关节内，韧带主要有距跟骨间韧带和颈韧带。距跟骨间韧带横位于跗骨窦内，是距跟两骨之间最强大的韧带，由前后两束组成，前束位于跟骨前关节面后方，即载距突的前外侧，斜向前上外方，止于距骨颈下方；后束起于后关节面前方，载距突的后外侧部，斜向外后上方，止于距骨后关节面前方。骨间韧带在距下关节每一运动都起作用，承受牵拉和扭转，足外旋时紧张，内旋时松弛。跟骨表面颈韧带亦起源于跗骨窦内跟骨表面，向前内侧附于距骨颈上。在跟骨前部，跖长韧带分深浅两层，在后附于跟骨结节内、外侧突的前方，其中深部纤维在前止于骰骨，浅部纤维则更朝前止于2-4趾骨基底。在跖长韧带深面的跖短韧带较强大，呈扇形跨越跟骰关节。在跟骰关节背侧还有跟骰背侧韧带，较弱小。在跟骨外侧的韧带较内侧和前下单薄，主要有跟腓韧带，距跟前韧带和分歧韧带。跟骨周围的血管神经束主要是位于踝管内的胫后动脉和胫神经，在内踝后方起始处、血管神经束位于趾长屈肌腱的后方、拇长屈肌腱的前方，斜向前下。在内踝尖与跟骨结节顶点的连线近中上1/3的交界处，血管神经束向内浅出，与拇长屈肌腱交叉，行于拇长屈肌腱内侧并与之伴行。血管神经束在出踝管附近分出足底内、外侧血管和神经。胫后动脉供应跟骨前下部骨质和足底前2/3皮肤，腓动脉主要供应跟骨后上方骨质和足跟底部皮肤。胫前动脉则供应跟骨中央和足背绝大部分皮肤。跟骨外侧皮神经有1-3支，均起自腓肠神经，与小隐静脉的外踝属支伴行。（一）跟骨骨折的影像学评价在侧位、轴位X片上可观察的跟骨角主要有跟骨结节关节角(Böhler角)，跟骨交23 叉角(Gissane角)，Langre脚角和Peries角。Böhler角:由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所成的夹角（见图3），正常大小为27°-33°。Gissane角:由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面之夹角（见图4），正常大小为120°-145°。Langre角:从跟骰关节面前上缘中点，向后与跟骨后关节面的前缘做一直线，此线与跟骰关节面的相交角（见图3），正常约为98°。Peries角:在跟骨轴位X片上，沿跟骨内外侧面做切线，在后相交【8】形成的角度，正常大小为15°-17°，跟骨骨折致横径增宽，可使该角度改变。图3Böhler角（X）和Langre角（Z）图4Gissane角（Y）此外，一些特殊的体位如常用的Broden位成像，可以观察后关节面影像。图像可通过以下方法获得；患者仰卧，患足于中立位，下肢内旋30°-40°，X线束集中于外踝，在球管与头侧成角10°、20°、30°、40°情况下拍下4张平片，得到后关节面的动态图像，成角10°时观察后侧部分，成角40°时观察前侧部分。Broden位成像可用于术中观察后关节面复位情况（见图5）。24 图5Broden位成像示意图随着现代影像学的发展，CT扫描对跟骨骨折的诊断、治疗也具有重大的指导意义。CT扫描成像清晰，能准确显示骨折类型、是否波及距下关节、骨折的严重度、骨折块的位置和周围软组织损伤情况等。二、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型的种类有很多，目前尚无统一的分型方法。首先取得广泛接受的分【9】型系统是Essex-Lopresti在1952年提出的，根据骨折是否波及距下关节面将跟骨骨折分为两大类，波及距下关节面的骨折又分为舌型和关节塌陷型。此分类简单实用，但最大的缺点是关节塌陷型骨折可包含太多的骨折，给评价不同的骨折类型与临床预后带来了困难。【10】soeur与Remy在1975年设计了一个以损伤机制为基础的骨折分型。骨折根据受伤机制被分为垂直压缩引起者、剪力引起者与二者共同作用引起者三类。Ⅰ度骨折为关节面增宽的无移位的单纯骨折；Ⅱ度骨折为两条骨折线、三块骨折块，其中两块包括关节面。临床X线片显示跟骨后部的主要骨折块可包括外、中、内三块。Ⅲ度骨折由于碎块太多以至无法数出。【11,12】Zwipp等首先根据CT提出跟骨骨折分类，将整个跟骨考虑到分类系统内共有5个骨折块分为2，3，4，5部分骨折，并对手术结果进行了评价。随着CT的进步，新的【13】分型系统得到发展，Crosby和Fitzgibbons建议使用一种根据跟骨后平面的三维CT来分型的简单方法，Ⅰ型是后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；Ⅱ型指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；Ⅲ型指后平面粉碎性骨折。他们认为该分25 型系统可准确预见骨折预后情况，Ⅰ型骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；Ⅱ型效【14,15】果较为复杂，Ⅲ型一般预后不佳。Sanders提出了一种以经关节骨折块位置与数量为基础的CT扫描分型(见图5)。在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。所有没移位的关节骨折，无论骨折线的数量都属于Ⅰ型骨折。Ⅱ型骨折为类似与胫骨平台纵劈型骨折的两块骨折块，根据主要骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型。Ⅲ型骨折为类似于胫骨平台纵劈压缩型骨折的中间有一压缩骨块三部分骨折。亚型包括ⅢAB，ⅢAC，ⅢBC。Ⅳ型包括四部分骨折，高度粉碎者常不止四块碎骨块。多数骨科医生认为Sanders的CT分型法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值，因此被广泛的应用于临床。图6跟骨骨折的Sanders分型26 尽管跟骨关节内骨折的分型种类很多，但仍缺乏能全面反映损伤机制、损伤严重程度等的简单实用的分型方法，以有效地指导治疗方法的选择和评价预后。三、治疗方法跟骨骨折的治疗有非手术治疗(保守治疗)和手术治疗二大类。(一)非手术治疗其原则是减轻疼痛，控制肿胀和早期活动。非手术治疗有一定的指征，Thermann【17】等提出的非手术治疗指征较全面，有一定代表性。即：1.关节外跟骨骨折，但跟骨结节有移位骨折例外;2.严重心血管和糖尿病骨折患者;3.关节重建无必要或无意义者，如年迈不能够行走或已截瘫者;4.严重复合伤危及生命者;5.<2mm关节内移位骨折且不伴后跟畸形者。非手术治疗包括功能疗法、手法复位石膏外固定、骨牵引、经皮穿针轴线简单固定等。Omoto等报道对患者进行麻醉下复位，不用石膏固定，早期活动，抬高患肢。Pozo等报道对患肢加压包扎、抬高、理疗。Miller提出用闭合复位，【18】4-6周内石膏固定。刘明伟等报道用踩滚筒法治疗跟骨骨折。临床上关于保守治疗的方法报道很多，但从文献报道中无亦法指出哪种方法更优。但非手术治疗要注意把握适应症，避免出现严重的后遗症。(二)手术治疗1.手术适应症目前大多数学者认为关节内骨折及移位较大的关节外骨折应手术治疗。具体适应【19】症如下:1.后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中2部分及3年部分移位骨折，Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面移位超过3mm者；2.贝氏角<10°或完全消失者；3.跟骨严重畸形，跟骨增宽、缩短及内翻的骨折，后关节面高度较正常少10%以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10%以上宜手术。2.手术方法包括钢针撬拨复位术，切开复位内固定术，微创手术，关节融合术等。钢针撬拨【20】复位术适用于SandersⅠ、Ⅱ型或皮肤条件不好的SandersⅢ、Ⅳ型骨折；吴晓东采用X光下经皮撬拨复位闭合穿针及石膏外固定治疗涉及距下关节的跟骨骨折32例，【21】优良率为94%。薛荣涛等在X光机监视下，采用经皮斯氏针撬拨、配合手法复位，弹力装置外固定配合中药内服治疗跟骨塌陷性骨折36例，有效率为97.2%。切开复位内固定术适用于SandersⅡ、Ⅲ骨折、严重的关节外骨折及部分SandersⅣ型骨折。俞27 【22】光荣等报道可塑性跟骨钢板临床应用于33例跟骨关节内骨折，优良率高达96.5%。【23】刘岩等应用A0新型跟骨钢铁治疗SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折18例。按AOFAS后踝关节评分标准，平均为80.5分。关节融合术适用于SandersⅣ型且畸形明显的骨折。微创手术是为了减少手术创伤和软组织并发症、有利于骨折愈合。3.手术治疗的并发症跟骨骨折的手术并发症主要有感染、皮肤坏死及裂开，畸形愈合，创伤性关节炎，内固定物刺激皮肤、肌腱、神经引起不适及术中损伤肌腱、神经等。四、疗效评价跟骨骨折的评价标准有许多，临床上比较常用的有Maryland足部评分系统(MarylandFootScore)、Kerr设计的跟骨骨折百分评价系统、美国骨科足与踝关节协会(AmericanOrthopedicFootandAnkleSoeiety，AOFAS)的踝与后足评分系统(TheAnkle-hindfootSeore)、跟骨骨折评分系统(CaleanealFraetureSeoreingSystem)、马元璋疗效评价标准等，这些评分系统有的虽能全面反映患者实际情况，但过于复杂，不适合随访；有的又过于简单，不能全面反映患者的实际情况；我们认为Maryland足部评分系统比较适合对患者进行随访记录。五、跟骨骨折的研究展望跟骨骨折目前在分型、治疗、疗效评价尚无统一的标准，这是由跟骨本身的复杂解剖及损伤机制决定的。随着对跟骨的局部解剖、生物力学及疗效评定等研究的深入和现代影像学检查的普及，我们对跟骨骨折将会有一个更深入的认识，更加全面、实用的诊断治疗标准将会被制定出并指导临床。28 参考文献[1]荣国威，王承武．骨折[M]．北京：人民卫生出版社，2004：1220．[2]CarrJB,HamiltonJJ.Experimentalintraarticularcalcanealfractures:Antomicbasisforanewclassification[J].FootAnkle,1989:10:81-87.[3]毛宾尧.足外科[M]北京:人民卫生出版社,1992:13.[4]BorowskyKA.Twocasereportsofatechniqueofmedialexternalfixationincaleanealfractures:indirectcontrolofthesustentacularframent[J].FootandAnklelnternet，1996:17(4):210-216.[5]俞光荣，梅炯朱辉等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,2(18):115-117.[6]梅炯，俞光荣，朱辉,等.跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(l):36-39.[7]梅炯，俞光荣，朱辉，等.跟骨载距突的解剖特点及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2002,20(1):9-11.[8]郭世级.骨科临床解剖学[M].山东科学技术出版社.2001.1011-1014[9]Esse-LoprestiP.Themechanism，reduction,techniqueandresultsinFracturesoftheoscalcis.Jsurg(Br)，1952，39:395-419.[10]SoeurR,RemyR.FracturesofthecalcaneuswithdisplacementoftheThalamicPortion[J].Jbonejointsurg(Br)，1975，4:413-421.[11]ZwippH,TscherneH.Calcaneusfracturen:Offenerepositionundmedialestabilisierung.In:BeriehtfiberdieunfallmedizinischeTagungdeslandesverbandesdergewerblichenberufsgenossenschaften.HessenMittelrhein，1988，69.[12]ZwippH，TseherneH，ThermannH.Osteosynthesisofdisplacedintr-aarticularfracturesofthecalcaneus:Resultsin123cases.ClinOrthop，1993，290:76-86.[13]CrosbyLA,FitzgibbonsT.Computerizedtomographyscanningofacutei29 ntraarticularfracturesofthecalcaneus:Anewclassificationsystem[J].JBoneJointSurg(Am)，1990，72:852-859.[14]SandersR.RadiologicalevaluationandCTclassificationofcalcanealfractures.In:JahssM.Disordersofthefootandankle.Philadelphia:WBSanders，1990.2326一2354.[15]SandersR.Fracturesandfracturedislocationsofthecalcaneus.In:MannR,ConghlinM.Surgeryofthefootandankle.Mosby,1999.1422一1464.[16]BurdeauxBD.Fracturesofthecalcaneus:Openreductionandinternalfixationfromthemedialsidea21-yearProspectivestudy[J].FootAngleInt，1997,18:685-692.[17]ThermannH.KrettekC.Managementofcalcaneusfracturesinadul-ts[J].Chinorthop,1993，353:107-124.[18]刘明伟，朱少廷.踩滚筒法治疗跟骨骨折24例[J].广西中医药，1996,19(3):14-15.[19]胥少汀，葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社2006.806一811.[20]吴晓东.X光下撬拨复位闭合穿针治疗跟骨骨折32例体会[J].医学理论与实践，2000，,1（2）：102-103.[21]薛荣涛，贺西京。经皮撬拨手法复位配合外固定治疗跟骨塌陷性骨折36例[J].山西中医，2001，17(6):32一33.[22]梁军，钱洁，马仁治.重建钢板内固定治疗关节内跟骨骨折[J].中华实用医学，2002，4(9):37一38.[23]刘岩，陈顺泉，祝云利，等.AO新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].第二军医大学学报，2003，24(3):263.30 附录附录一Maryland足部评分系统（MarylandFootScore）症状评分1.疼痛Pain无：包括运动时45轻微：日常活动或工作能力无改变40轻度：日常活动或工作能力略微改变35中度：日常活动明显受限30严重：轻微活动中出现10残疾：不能工作或购物52.功能Function行走距离Walkeddistance不受限10轻微受限8中度受限（1000-1500m）5严重受限（500m）2只能在室内活动0稳定度Stability正常4感到无力3偶尔支撑不住2经常支撑不住1常用支具0是否需要支撑物Support不需要4手杖3腋杖1轮椅0是否跛行Limp无4轻微3中度2严重1不能行走0鞋型Shoes任何样式10略微改变鞋的样式9扁平鞋，需鞋带731 需要加矫形器5特殊设计的鞋2无法穿鞋0能否上楼梯Stairs正常4借助栏杆扶手3借助任何其他工具和方法2不能上台阶0行走的地形Terrain任何地形上都能行走4在石头地、山地上有困难2在平地上行走有困难0外观Cosmesis正常10轻度畸形8中度畸形6重度畸形0多发性畸形0关节运动Motion正常5轻度受限4明显受限2关节僵硬0注：满分100分；优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：＜50分附录二坎贝尔骨科手术学示“L”形外侧延长切口32 附录三(一)切开复位内固定典型病例：患者刘某，男，48岁，高处坠落致右跟骨骨折，伤后3天行切开复位钢板内固定加植骨术治疗，术后患者骨折愈合良好。图1术前侧位片图2术前冠状位CT图3术后侧位片33 (二)闭合撬拨复位患者陈某某，男，46岁，因摔伤致右跟骨骨折，伤后3天行经皮撬拨复位克氏针内固定术，术后患者骨折愈合良好。图1术前侧位片图2术前冠状面CT图3术后侧位片34 致谢本研究是在导师李景银副教授的悉心指导下完成的，从课题的选择、临床病历的查阅到论文的撰写及修改无不倾注着导师的心血。导师严谨的治学态度、求是创新的科研作风、博采众长的学识风度，平易近人、胸怀坦荡的待人处世原则，使我终生受益。两年来我的每一点进步、每一份成绩，无不饱含着他的谆谆教诲和殷切期望。在此由衷感谢导师给予的学习和生活上的关怀和教诲！论文在完成过程中得到了山东省中医院创伤骨科毕荣修主任，运动损伤骨科张俊忠主任、肖毅副主任、齐尚峰主任、张鹏主治医师、王式鲁主治医师的热情指导，在此谨致以诚挚的谢意！感谢山东中医药大学研究生处和临床学院的各位领导和老师的辛勤教育！感谢同学张进、张梦贺、李汝玺在论文完成过程中的协助，感谢所有曾经指导过我、帮助过我、关心过我的老师和同学!感谢我的父母，你们默默的支持、无私的爱是我战胜困难的力量源泉！养育之恩，无以回报，你们永远健康快乐是我最大的心愿。清泉潺潺，端赖源头活水。我的成长得益于山东中医药大学的深厚与包容，得益于山东中医药大学第一附属医院的培育与鞭策，得益于我的良师、同窗和益友的鼓励与帮助，得益于我的家人的理解与支持，这一切将永远珍藏于我的心灵谷仓，并将万千感激化为最诚挚的祝福。最后，向所有帮助我完成课题及参加论文评审和答辩指导的专家、教授、老师们表示衷心的感谢!35