贫困户信息核实表

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1、贫困户信息核查表户主姓名：;脱贫年限：联系电话:第一部分：农户家庭基本信息al.农户的性质：①贫困户；②脱贫户。贫困户属性：被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他边.户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其屮常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人人。处建档人口数家庭成员在校状况填写非在校或在校（写清就读学校年级）；健康状况填写：健康、残疾、大病、慢性病；劳动技能填写：劳动力、无劳动力、丧失劳动力；务工情况填写：在哪务工、务农，

2、是否常年务工；保障填写：低保、五保及各种政策补助等享受保障情况。姓名证件号码户主关系民族文化程度在校状况健康状况劳动技能务工情况享受保障第二部分：“两不愁，三保障”情况bl.缺口粮？①缺；②不缺；若缺，原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？―①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上饮水是否有保障？①是；②否；若否，原因是饮水的主要來源是①自來水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.是否有日常换洗衣服？①是；②否。四季是否有换季衣服穿？①是；②否衣服主要來源是自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3.有处住房。是否享受政策？_①是；②否。享受哪些政

3、策？补助多少？若至少有一处住房，请填写下面问题：目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他住房是否被列为危房？①是；②否；③不知道存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④上梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住；⑤其他若为租住，您是否能负担得起房租？①是；②否b4.是否有6・16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？①有；②没有若是，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他家庭是否有因贫上不起高中或大学

4、？①有，②没有如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴③其他如果家中有职业教育学生，亨受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他b5.享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险③大病救助④慢性病救助；⑤其他;⑥无。2016年代缴费用是否退还？①有；②没有（1）是否有长期慢性病人？①有；②没有。疾病类型。有无办证件：是否得到过救助？①是（救助补贴元）；②否（2）是否有大病病人？①有；②没有。若有，人，疾病类型o是否到医院看病了？①是;②否。若是，自付元，报销比例0若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他Ob6.家有没有负债？①

5、有（负债元）；②没有主要负债类型是（按负债多少顺序，最多填写3项）；①看病；②危房改造；③易地扶贫搬迁；④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他借款來源是①私人借款；②金融机构贷款；③其他b7.家庭产业就业扶贫情况，是否纳入合作社？①有，②没有；类型？有无贷款？—①有，②没有；是否贴息？—①有，②没有；类型？有无享受产业就业补助？①有，②没有；具体情况？有无参加就业培训？—①有，②没有；类型？第三部分：2017年家庭收入核实情况转移姓收入长期稳定性金老养金赡金保五短期临时性危房改造补助教育补贴“雨露计划”补助临时救助金临时性慰问金帮扶干部给了的帮扶资金产业发展补助金Cl：核实后的农户家庭纯收入是

6、元农户家庭人均村收入元，是否超过国家线标准？①是；②否c2：扣除临时性补贴收入后，家庭人均纯收入是否超过了国家标准线？①是；②否第四部分：政策落实情况dl：知道有扶贫小额信贷么？①知道；②不知道家借小额信贷了么？①借了；②没借。若借了,（1）借了元，借款时间是年，还款期限是（2）小额信贷用到哪儿了？（可多选）①种植业；②养殖业③投资入股④个体经营⑤其他（3）到期还款了么？①述了②没还③尚未到期，若述没，请说明原因若没借，原因是什么？①没有需求②有需求没借着③其他d2.产业方面得到了哪些补助？（可多选）①“产业+金融”分红②参加合作社③得到种苗、种畜等④先进补贴⑤入股分红⑥技术服务⑦没有d3

7、.是否属于五保户？①是②否是否属于低保户？①是②否，若是，亨受了年享受低保原因？（可多选）①无劳动能力②因病③因灾④因残⑤其他d4.贫困户户内户外是否整洁。①是②否d5.是否享受危房改造政策？①是②否，若是，（1）危房改造面积是平方米（2）危房改造带来的负债万元（3）危房改造后，住房条件是否有改善①是②否，若否，请说明原因d6.建档立卡以来，您家是否有人参加过劳动力就业培训？①是②否，若是（1）累计培训时间—①1周一下，