贫困户信息采集统计表

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1、附件2贫困户信息采集统计表一、基本信息家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_________村_________自然村联系电话：开户银行：银行账号：A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户A19是否军烈属：□是□否　A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否二、家庭成员信息—8—序号A1姓名A2性别A3证件号

2、码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A15A16—8—是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险是否参加城镇职工基本养老保险1户主23456三、致贫原因A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足—8—A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技

3、术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）　A42a计划生育金（元）　A42e生态补偿金（元）　A40生产经营性收入（元）　A42b低保金（元）　A42f其他转移性收入（元）　A41财产性收入（元）　A42c五保金（元）　A43生产经营性支出（元）　A42转移性收入（元）　A42d养老保险金（元）　　　五、生产生活条件A24耕地面积（亩）　A28　A34饮水是否困难　—8—是否通生产用电A24a有效灌溉面积（亩）　A29与村主干路距离（公里）　A35饮水是否安全　A25林

4、地面积（亩）　A30入户路类型　A36主要燃料类型　A25a退耕还林面积(亩)　A31住房面积（平方米）　A37是否参与农民专业合作社　A25b林果面积（亩）　A32是否危房户　A38有无卫生厕所　A26牧草地面积（亩）　A32a危房级别　　　A27水面面积（亩）　A33是否通生活用电　　　六、易地搬迁户需求—8—A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A48安置地（单选）：□县城安置□

5、乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码帮扶单位名称隶属关系单位地址联系电话—8—政治面貌帮扶开始时间帮扶结束时间1　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　填表人：联系电话：户主签字：村书记（主任）签字：　驻村干部签字：填表日期：年月日—8——8—