贫困户信息采集表

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1、附件1-贫困户信息采集表一、基本信息家庭成员信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡、苏木）村自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A19是否军烈属：□是□否A20是否独生了女户：□是□否A21是否双女户：□是□否序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能All务T情况A12务工时间A1

2、3是否现役军人A14是否参加大病医疗保险1八主23456三、致贫原因A22主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因（最多选两项）：□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元

3、）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A35主要燃料类型A24a有效灌溉血积（市）A29与村主干路距离（公里）A36是否加入农民专业合作社A25林地血积（亩）A30入户路类型A37有无卫生厕所A25a退耕还林面积（亩）A31住房面积（平方米）A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电A26牧草地面积（亩）A33饮水是否困难A27水面面积（亩）A34饮水是否安全六.易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单

4、选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外女置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到丁作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人序姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123附件2.贫困村信息釆集表一、基本情况省（区、市）：市（地、州、盟）：县（市、区、旗）:镇（乡、苏木）：行政村：村负责人：职务级别：村办公电话

5、：贫困村属性（单选）：□贫闲村□经济薄弱村□十二五贫闲村□十三五贫闲村□非贫困村发展方向属性（单选）：□中心村镇□过渡村镇□一般村镇地形地貌属性（单选）：□山区村镇□丘陵村镇□平坝村镇中共党员数量（人）：人学生村官数虽（人）：B1自然村（村民小组）数（个）（由自然村表生成，如未采集口然村表，须在此农采集）B3f残疾人口数（人）（由自然村表生成，如耒采集自然村表，须在此表采集）B2总户数（户）（山自然村表生成，如未釆集自然村表，须在此表采集）B4劳动力人数（人）（山自然村表生成，如未釆集自然村表，须在此表釆集）B23贫困

6、户数（户）（不必填，山户表或然村表生成）—B4a外出务工人数（人）（由口然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B2b低保户数（户）（山自然村表生成，如未釆集自然村表，须在此表采集）B5耕地面积（亩）B2c五保户数（户）（由口然村表生成，如未采集口然村表，须在此表采集）B5a有效灌溉面积（亩）B3总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B6林地面积（亩）B3a贫困人口数（人）（不必填，由户表或自然村表牛成）—B6a退耕还林面积（亩）B3b低保人口数（人）（山白然村表生成，如未釆集自然村表，须

7、在此表采集）B6b林果面积（亩）B3c五保人口数（人）（由H然村表生成，如未采集白然村表，须在此表釆集）B7牧草地面积（亩）B3d少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采集口然村表，须手工填写）B8水面面积（亩）B3e妇女人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此农采集）二、发展现状1.收入情况B9农民年人均纯收入（元）B10村级集体经济收入（力元）2.社会保障B11参加新型农村合作医疗人数（人）B13参加城镇职工基本养老保险人数（人）B12参加城乡居民基本养老保险人数（人）3.村级道路畅通B14行政村

8、到乡镇是否通沥青（水泥）路B15行政村是否通客运班车□是□否4.饮水安全B16未实现饮水安全户（户）B17饮水困难户数（户）4.农村电力保障B18未通生活用电的自然村数（个）（由H然村表生成，如未釆集自然村表，须在此表釆集）B20未通生活用电户数（户）（由H然村表生成，如未采集自然村表，须在此表釆集）B19未通生产用电的自然村数（