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时间：2019-08-30
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1、合同编号：_________医疗事故赔偿协议书甲方：_________________________乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日第1页共4页医疗事故赔偿协议书甲方：（医疗机构）乙方：（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址：身份证号： 住院号：疾病诊断：治疗结果：二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因：四、赔偿数额1、医疗费：元；2、误工费：元；3、住院
2、伙食补助费：元；4、陪护费：元；5、残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、丧葬费：元；8、被抚养人生活费：元；9、交通费：元；、住宿费：元；第3页共4页、精神损害抚慰金：元；、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）合计：元五、赔偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理：3、其他：八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： 乙方：代理人： 代理人：日期： 日期：见证人： 日期：注：具体条款根据不同情况可以增减第3页共4页合同编号：_________本文
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