医疗事故赔偿协议书

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1、医疗事故赔偿协议书甲方：_______________（医疗机构）　　　乙方：_________________（患方）　　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：　　　一、患者基本情况：　　　姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：身份证号：　　　　　　住院号：　　　疾病诊断：　　　治疗结果：　　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：　　　三、医疗事故原因　　　四、赔偿数额　　　1、医疗费：元；　　　2、误工费：元；　　　3、住院伙食补助费：元；3　　　4、陪护费：元；　　　5、残疾生活补助费：元；　　　6、残疾用具费

2、：元；　　　7、丧葬费：元；　　　8、被抚养人生活费：元；　　　9、交通费：元；　　　10、住宿费：元；　　　11、精神损害抚慰金：元；　　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、　　　住宿费：元（不超过2人）　　　合计：　　　元　　　五、赔偿款给付时间：　　　六、违约责任　　　七、其他　　　1、出院处理：3　　　2、如为死亡患者，尸体处理　　　3、其他　　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。　　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：　　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：　　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：　　　见证人：　　

3、　日期：　　　注：具体条款根据不同情况可以增减3