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时间：2018-02-03
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1、医疗事故赔偿协议书医疗事故赔偿协议书 甲方：****区中心医院 乙方：***** 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：*****年龄：性别：女籍贯：****市****县 住址：****市****区****镇 身份证号：住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2、误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用
2、具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 10、住宿费：元； 11、精神损害抚慰金：元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元 合计：元 五、偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：代理人： 日期：日期： 见证人： 日期：
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