医疗事故赔偿协议书

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1、医疗事故赔偿协议书　　甲方：_______________（医疗机构）　　乙方：___________________（患方）　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：　　一、患者基本情况：　　姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________　　身份证号：______________________住院号：_____________________疾病诊断：______

2、__________________________________________________治疗结果：________________________________________________________　　医疗事故赔偿协议书　　甲方：_______________（医疗机构）　　乙方：___________________（患方）　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：　　一、患者基本情况：　　姓名：_________年龄：____

3、__性别：_____籍贯：_________________住址：_______________　　身份证号：______________________住院号：_____________________疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：______

4、____________________　　三、医疗事故原因：____________________________________________　　四、赔偿数额　　1、医疗费：__________元；　　2、误工费：__________元；　　3、住院伙食补助费：__________元；　　4、陪护费：__________元；　　5、残疾生活补助费：__________元；　　6、残疾用具费：__________元；　　7、丧葬费：__________元；　　8、被抚养人生活费：_____

5、_____元；　　9、交通费：__________元；　　10、住宿费：__________元；　　11、精神损害抚慰金：__________元；　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）　　合计：__________元　　五、赔偿款给付时间：____________________　　六、违约责任　　七、其他　　1、出院处理：____________________　　2、如为死亡患者，尸体处理：______　　3、其他

6、：________________________　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。　　甲方：_____________乙方：____________　　代理人：___________代理人：__________　　日期：_____________日期：____________　　见证人：___________日期：____________注：具体条款根据不同情况可以增减