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时间:2018-10-09
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1、医疗事故赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:___________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________ 身份证号:______________________住院号:_____________________疾病诊断:______
2、__________________________________________________治疗结果:________________________________________________________ 医疗事故赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:___________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_________年龄:____
3、__性别:_____籍贯:_________________住址:_______________ 身份证号:______________________住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:______
4、____________________ 三、医疗事故原因:____________________________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费:__________元; 2、误工费:__________元; 3、住院伙食补助费:__________元; 4、陪护费:__________元; 5、残疾生活补助费:__________元; 6、残疾用具费:__________元; 7、丧葬费:__________元; 8、被抚养人生活费:_____
5、_____元; 9、交通费:__________元; 10、住宿费:__________元; 11、精神损害抚慰金:__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人) 合计:__________元 五、赔偿款给付时间:____________________ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理:____________________ 2、如为死亡患者,尸体处理:______ 3、其他
6、:________________________ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_____________乙方:____________ 代理人:___________代理人:__________ 日期:_____________日期:____________ 见证人:___________日期:____________注:具体条款根据不同情况可以增减
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