复旦大学梁鸿教授上海医保支付方式改革

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1、复旦大学梁鸿教授：上海医保支付方式改革感谢人会主席，各位领导，各位专家上午好！今天很高兴,來这里跟我们各位领导谈谈我对上海医保支付方式改革的一些认识和思考。我今天最主耍讲三个问题,笫一个问题就是我们怎样来理解医保支付方式改革政策H标和功能定位。医保支付方式改革，是医保改革的一个热点，这个研究非常多，分歧也非常大。但是，我们可以把它归类起來，关于支付方式改革无论是国际国内还是有一些基本共识，这个基本共识大致有这以下四点。第一，一般来说医保支付方式改革有哪些呢？主要有6个，按服务项目付费，按服务单位付费，按病种付费，总额预付，按人头付费以及混合支付方

2、式付费。笫二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产牛不同影响，其目标不同、发展历程不同，政策所产生的优势和劣势也尽相同。第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。第四，从后付制转向预付制，以家庭责任医生为基础按人头付费是我们未来医保支付改革的国际趋势，这就是四个基本共识。这四个基本共识就演绛我们医保支付方式的演变丿力程，这就是从按服务项目付费，转向了按服务单元付费，转向了按病种付费，转向了按总额预付，最后转到按人头付费。正是由于这么一个转向方式，导致了我们今天医保改革陷入一个严重误区，今天我们出现为改革而改革

3、。我们流行-句话，人们交流的时候你们现在医保支付方式采用什么，按项目付费，你们改革太落后了，你们搞按人头预付，你们改革走在前列。这就是一个最大问题，我们把支付方式的政策工具当成我们的改革冃标，我们变成了为改革而改革。事实上四点共识就告诉我们，支付方式仅仅是政策工具，如果没有明晰的政策改革口标，这种政策工具选择是无所谓好与坏。举个例子來说，我们今天非常流行，会上也介绍好多按病种付费，这个改革是眼下最热衷的。当然，我不反对按病种付费方式改革以及所取得成效，我只是耍说，我们今天按病种付费这种积极探索是值得肯定，但是绝不能放大效果，为什么？今天我们有很多

4、的问题，其实按病种付费并没有冋答其困惑。举个例子來说，按病种付费第一个问题，基本核心原理就是合理成本，你怎么计算合理成本呢？你的数据从何而來，你不是按照历史的数据吗？历史的数据你认为他的问题是什么？补偿机制扭曲，价格不合理,所以你耍搞支付方式改革，婆按病种付费，结果你算了半天过去不合理的东西拿来算成合理的，还搞什么搞。第二，你案病种付费就出來一个非常重要的问题，怎么來保障服务质量？有人很简单，按病种付费我们搞临床路径就可以了，但是大家千万不要忘了，临床路径表明上是一个技术问题，是一个质屋问题，其实背后存在严重的利益博弈。现在我们要按病种付费，我们

5、的价格怎么支付，三个临床路径定好以后算出來，还是我先算好价格再支撑你的临床路径，如果是第一种情况，我们按照临床路径來付钱，我们卫牛:系统定的临床路径就是更加安全，更加的有效，就会忽略他的经济和适宜性。而医保恰恰是你最好更加的经济适宜，你把钱算的好，如果我们把钱定下来，医保就希望你更冇效，更安全，我们医院自然更加考虑经济适宜。所以，我们看似是一个表明技术问题，质疑问题，其实背示是一种利益机制的博弈问题。第三个我们搞病种付费，我们也充分考虑，我们是否已经有足够的心里准备为鬲昂的管理成本和今天我们的改革付出呢？所以，这些问题不要简单化，我认为支付方式改

6、革，仅仅是一种政策工具，这种政策工具怎样来选择，我们必须要确立，第一有明晰的政策目标。我们只要有清晰的，可见的，现实的，这样一个目标，我们才能来考虑我们选择怎样的工具是好的。在选择丄具以后，我们一个非常重要，就是我们怎么能够建立起一种有效的激励机制和平衡机制，这才是支付方式改革的核心问题。如果说我们以一味强求口己的主观意识加在另外一方，这样的改革是不可能成功的，这就是我想讲的第一个问题。我讲的第二个问题就是回顾一下我们上海支付方式改革成效和我们基本判断。我们上海的支付方式改革，一直不断在做，这是我们在不同的年限所采取的不同方式。当然这样的改革，我

7、们由此可以得到怎样的一些基木判断呢？第一上海支付方式改革有一定的成效但不稳定，第二各种支付方式改革的环境，我们其实尚不具备。第三，未来医保控费形势将更为严峻。第四，新医改背景下我们医保支付方式改革十分紧迫。我们为什么说上海医保改革有成效，但不稳定呢？这张图表就显得非常清楚，大家町以看到这张图表存在一种波浪式上升的趋势，从这个图表当屮我们就可以得出四点结论。一、我们医疗费用增长有内在、强劲动力，可能这种增长势头是不可扭转。二、我们医保支付方式改革，我们对医疗费用增长是具有效率的，但是这种效率在很大程度上是依赖于政治和行政坏境压力所取得。所以，当一定

8、程度以后这种政治和环境削弱以后，政策的疲劳性就迅速的显现出来，于是又重新开始一种迅速，快速增长的势头。但是，第三点我们也要充分看到，这种