舟山市深化医保支付方式改革工作方案

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1、舟山市深化医保支付方式改革工作方案—、总体思路围绕控制医保基金过快增长，减少“大处方"“大检查"等过度医疗现象，立足三医联动，统筹协调，深入完善医保总额预算管理；积极推进按病种支付方式，不断扩大病种范围；开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点，让签约医生成为医保基金守门人和健康管理守门人，力争"十三五”期间全市医保基金支出增速控制在省定的10炫右，形成符合"健康舟山"发展方向的复合式医保支付方式。二、改革原则（-）转变机制。改革方向上，要从单一按项目支付向总额预算下复合式支付方式转变，从后付制向预付制转型。（二）统筹兼顾。改革过程中，要兼顾

2、患者、医保、医院三方利益，确保个人负担不增加、医保基金可承受、医院运行能维持。（三）稳步推进。改革路径上，要从当地实际出发，坚持问题导向、先易后难、试点先行、循序渐进。（四）点面结合。改革方式上，要综合考虑各种支付方式利弊，取长补短，发挥组合优势。三、主要任务（一）完善医保总额预算管理1.建立指标动态调整机制。重点完善两个指标体系：一是以上年实际发生数为基数，综合奖惩激励、正常增长速度等因素确定当年人次（人头）医保支付额度，各经办机构应于每年年初测算编制当年度医保基金总额预算，并报同级人社部门会财政部门联合审核后实施；二是充分考虑物价增长和医疗

3、机构发展等因素，由经办机构与医疗机构谈判确定当年医保定额增速（医保增长系数X各社保经办机构应将总额预算指标细化落实到协议定点医药机构，适当注重向基层倾斜，促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。2.建立健全谈判协商机制。建立医保部门与医疗机构间的谈判机制，通过公开谈判协商方式，就定点医疗机构总额预算指标、按病种支付情况、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。形成医保部门和医疗机构双方接受的合理方案。畅通医疗机构利益诉求渠道，医保部门要及时采纳吸收医疗机构

4、合理意见和建议。3完善定点绩效考核办法。针对当前考核中存在的宽、松、软现象，要进一步细化绩效考核指标，加大对医保基金支出和实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。社保经办机构要加强对定点医疗机构医疗行为的监管，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。积极发挥社会组织作用，探索依托第三方社会组织开展相关的绩效评价、评估工作，确保支付方式改革合理规范。4.健全激励约束机制。医保基金总额预算管理实行"总额控制、按月结算、指标考核、年终决算"的结算办法。按

5、照结余分享、超支自负的原则，医疗机构实际发生费用超出预算额度部分，超支部分由医疗机构自负；实际发生费用低于预算额度的，结余部分按约定比例拨付医疗机构留用。切实增强定点医疗机构主动控制医疗费用的责任和积极性，提高基金使用效率。5.落实基金宏观管控。要设定好统筹区阶段性医保基金控制目标，将控制医保基金支出增速作为重要的监控指标，强化对协议定点医疗机构医疗费用增幅考核；改造和完善信息系统，将总额预算的相关功能和数据纳入到信息系统内，建立信息系统结算预警功能，对可能出现超支的定点医疗机构要及时预警，加强费用控制。层层分解、层层把关，确保医保基金支出增速

6、逐年下降，完成"十三五”期间支出增速控制目标。（二）开展按病种支付方式改革1•统一疾病编码。完善医保结算信息平台和医保智能监管平台，以ICD10（国际疾病分类编码）为基础，在全省推广统一的疾病编码基础上，实现我市各级医疗机构医保结算同病同码。2.明确试点范围。原则上，选择二级以上定点医疗机构作为按病种支付方式改革试点单位，试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付改革试点病种范围、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及省卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。我市将在广泛征求试点医疗机构意见基础上，稳步扩大试

7、点病种范围，成熟一个纳入一个。3测算支付标准。按照全口径医疗费用，考虑医疗服务价格调整因素，通过专家论证和谈判协商相结合的方式，科学确定医保支付标准。建立病例退出机制，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原方式结算。医保经办机构要重点加强对退出病例的事后审核。（三）开展基层按人头支付改革试点1•选好试点区域。我市在起步之初，选择1-2个签约率较高的乡镇或街道先行试点，成熟后逐步推开。参保人员按自愿原则，与签约医生签约参加试点。2.科学设计方案。将普通门诊的医疗费用

8、直接包干给基层医疗机构或签约医生，探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理双守门人机制，引导基层签约医生主动为参保人员提供全过程健康管理。2.