医保多元化支付方式改革思考

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1、进行多元化支付方式改革的思考引言医疗保险费用管理是世界性难题，有限的保障能力与日益增长的消费需求、医疗费用控制与医疗服务利益驱动两个永恒的矛盾充斥在改革的进程中，无可解决。因此，如何采取有效的手段，平衡各方利益，维持医疗市场的良性发展才是我们的出发点。“支付方式”是医保费用管理的重要载体，选择科学的、适宜的支付方式将是实现医、保、患三方的共赢的关键所在。一、支付方式分类1、按项目付费2、按服务量付费（按床日打包）3、总额预付（以医院为单位定期包干）4、DRGs-PPS（单病种类）……二、按项目付费依托于报销目录，逐个药品和医疗服务项目支付费用，是国际公认最为传统的支付方式。我国自建国初

2、一直使用至今，是现行的主流支付方式。优势：有利于调动医院的工作积极性，促进医疗技术及服务水平的进步；易于被医院及患者理解认识；操作方便。不足：卫生管理部门对医院开展医疗服务项目没有统一的标准要求，各医院间治疗同种疾病开展的项目差异很大，多服务即可多收入，为了追求利益最大化，为患者提供过度服务、高费用服务，直至滋生诱导需求的不良现象，造成医疗卫生资源利用过度，医疗费用不合理上涨；此外，由于这种付费方式需要医疗保险方对患者发生的医疗费用进行逐项审核，管理成本也相对较高。小结：通观全局，实行单一按项目付费在我国现今医疗费用增速过快，保障能力却极为有限的大环境下，其不利于控制医疗费用的弊病已成

3、为我们管理中的重大缺陷，改革势在必行。三、单病种付费以单一疾病为单位，按事先确定的标准付费，而不按实际发生费用支付。2002年北京市开展了此项研究工作，通过组织专家论证得出疾病治疗的临床路径，再结合对部分医院2年来医疗费用的监测加以佐证，于2004年以阑尾炎为切入点，首次在宣武医院等六家医院试行单病种付费。部分医院试行(半年至一年)总结试行情况,完善办法全市推广时时监测,定期分析,合理调整制定单病种付费试行办法对疾病费用数据进行分析专家论证临床路径1、单病种付费推行流程目前已推出十九种疾病的单病种付费办法：阑尾炎、甲状腺肿、白内障、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、股疝、胆石症、拇外翻

4、九种疾病单病种付费办法已向全市推广。青光眼、股骨骨折、肛周脓肿、肛裂、肛瘘、痔、子宫内膜异位、乳腺良性肿瘤、前列腺增生、下肢静脉曲张十种疾病目前仍在部分医院试行。2、单病种付费工作进展（1）降低了虚高收费，缓解了医疗费用快速增长的趋势。阑尾炎：3、单病种付费的成效时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2000年33237.932722001年29878.233422.10%2002年9568.5376112.50%2003年156910.2473225.80%2004年1765847410.10%2005年223684255-10.30%2006年309284171-1.

5、97%2007年351574136-0.84%2008年240773999-3.32%甲状腺肿：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2000年21741350652001年23391247675.90%2002年191412533912%2003年185913601712.70%2004年1598115891-2.10%2005年1848105787-1.80%2006年2183105176-10.60%2007年222795064-2.16%2008年1555853175.00%白内障：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2001年4806145768

6、2002年47421259022.30%2003年43591362425.80%2004年294610732517.40%2005年331217817711.60%2006年449997201-12%2007年480687126-1.04%2008年3470871540.40%卵巢良性肿瘤：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年3571163102003年39011703011.40%2004年7481071331.50%2005年6991171410.10%2006年1162106444-9.80%2007年114496207-3.68%2008年833862

7、430.58%子宫肌瘤：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年172812.563172003年207313.168488.40%2004年33341271364.20%2005年44161274955%2006年481910.76360-15.10%2007年4332105925-6.84%2008年284195722-3.43%腹股沟疝、股疝：时间段病例数次均住院日（天）次均费用（元）费用增长率2002年107213