实用教程妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估_图文

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1、实用教程：妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估2016-06-2520:35來源:丁香园作者：木南41影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。常规影像学方法包括CT及MRI,主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG代谢显像、基于淋巴结主理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评佔淋巴结转移情况。继了解淋巴结特征及妇科恶性肿癖转移途径Z后，一起再来看下影像学检查评佔方法及妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移的影像特征。盆腔淋巴结常规影像评估1•超声

2、超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的…线方法。对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。对于外阴肿瘤，山于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。超声的敏感性及特异性分别为86%和96%,而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为93%和100%o但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并R超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。2.CT和MR成像CT与MR无创、可匝复性高、可多平面成像，是淋巴结评佔最常用的检查方法。这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形

3、态结构来进行良恶性评估。CT与MR借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态増强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。但是CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%〜65%）及准确性（67%〜90%）较低。对盆腔脏器而言，MR具冇良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR是理想的检查方法。恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差界。MR诊断恶性淋巴结的敏感性为38%〜73%,特界性为58%〜93%°淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。

4、尽管MR也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。转移性淋巴结的影像诊断标准任何一种单一的影像学指标部无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下4方而需综合评估来判断淋巴结良恶性。1.大小淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于10mm则可疑恶性淋巴结。对于盆腔尤英是淋巴管引流途径上直径大于8mm的淋巴结也可考虑恶性。但是Benedetti-Panici等研究显示，了宫或宫颈的恶性肿瘤淋巴结转移约80%宜径小于10mm,并且良性淋巴结也可因炎症、肉芽肿性病变以及反应性增生而变大。此外不同部位的淋巴结大小也存在差异（表1）o因此，根据

5、淋巴结大小判断良恶性的方法存在一定弊端。表1盆腹腔正常淋巴结最人血径淋巴结部位大小（mm）主动脉旁淋巴结（上）9主动脉旁淋巴结（下）11骼总淋巴结9骼内淋巴结7闭孔淋巴结8腹股沟淋巴结152.形态与边缘淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性人（图13）。正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于10mm则高度可以恶性病变（图14）。a.b.图13a超声显示止常淋巴结呈卵圆形，内含脂肪回声，边界光滑（箭）。b超声显示恶性淋巴结呈圆形（长径/短径＜2）,其内回声减低，边界欠清，皮质呈

6、明显低回声（箭）图14宫颈癌患者横轴位对•比剂增强CT显示紙前淋巴结直径13mm,边界不清晰，呈毛刺状，高度提示恶性病变2.部位和数量恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径屮的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结木身分布广泛、不完全对称，因此通过数虽判断良恶性会造成结果假阳性率升高。3.内部结构（1）钙化：浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图15）,但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。（2）低密度（發肿）:CT图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死

7、区（图16）。盂要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。（3）対比剂强化：正常淋巴结皮质在平扫与增强图像上密度/信号均匀-•致，淋巴结转移，尤其是体积增大时，往往出现周边坏形强化的表现，高度提示恶性可能（图17,18）o乳腺癌淋巴结转移时，其动态增强时间・信号曲线往往与原发肿瘤类似，呈快进快出表现。但该特点是否在盆腔淋巴结也适用有待进一步验证。（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性（图13a）o图15冠状位对比剂增强CT显示，卵巢癌患者左侧腹主动脉旁淋巴结多处肿大，直径约10mm,其内可见钙化（箭），提示恶性病变图

8、16横断位对比剂增强CT显示，了宫内膜癌患者紙前淋巴结肿人（肓径约10mm）,边界欠清，屮心可见无强化低密度区，提示淋巴结转移（箭）图17横断位对比剂