前哨淋巴结在妇科恶性肿瘤中应用

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1、前哨淋巴结在妇科恶性肿瘤中应用【关键词】前哨淋巴结；恶性肿瘤；妇科在大多数恶性肿瘤（癌）中淋巴结转移是早期肿瘤细胞扩散转移的特点之一，因此对区域（局部）淋巴结的评估有助于肿瘤的分期，制定手术方案，确定预后和计划辅助治疗方案等，在大多数实体瘤中切除所有的局部（区域）淋巴结亦是外科手术治疗的一部分。Gould等在1960年[1]发表的一篇关于腮腺癌的论文中提出前哨淋巴结（sentinelnode，SN）这一名词术语，Cabanas等于1977年[2]在对阴茎癌的治疗中提出SN的概念：SN是解剖学区域或原发肿瘤淋巴引流最先累及的一个或一组淋巴结。SN的状况应代表整个淋巴引

2、流区，即：假如SN为阴性，整个淋巴引流区非SN就应为阴性。现将SN检查技术与在妇科恶性肿瘤（癌）中的应用现状进行简要讨论。1SN检查技术目前SN检查示踪方法主要有2种：蓝色染色和放射性同位素示踪。常用的染色染料有异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝等。前两种染料国外使用较普遍，但均可能产生一些严重的副作用，如严重的I型过敏反应等；而亚甲蓝在国内容易购得又价格便宜，且没有严重的副作用，能达到与前两种染料同样的示踪效果[3，4]。一般情况下在手术开始前209min左右将染料注射在肿瘤周围，几分钟后即可见到蓝染的淋巴管和淋巴结。这种方法价格便宜，快速，肉眼可见，易于掌握且无放射性危险，

3、但其明显的缺点是常为较好的观察需要一个较大的切口，以及检测率较低（60%~90%）[5-6]。放射性同位素示踪常采用放射性同位素99m锝，术前1d放射性同位素示踪剂注射在肿瘤周围，并在同一天进行局部区域闪烁照像术以初步对SN（s）进行定位，术中γ-探针引导对SN（s）进行准确定位。与染料染色相比，该方法是一种定量、高敏感性的方法，但其费用昂贵，需要放射性同位素，准备繁多。与染料染色方法相比，两种方法联合可显著提高SN的检测率[7]。2SN在妇科恶性肿瘤（癌）中的应用2.1SN在外阴癌中的应用外阴癌约占妇科癌症的4%，多淋巴结转移是其预后不良的独立风险因素。传统手术治

4、疗方法是根治性外阴切除双侧腹股沟淋巴清扫整块切除，具有较高的切口和慢性下肢水肿等并发症的发生率，目前已有将标准根治手术范围缩小趋势，如三切口手术技术，根治性局部切除手术等。在早期外阴癌患者，其腹股沟淋巴结转移率可高达27%[8]。Levenback等[9]于1994年报道使用蓝色染料染色的方法检测外阴鳞状细胞癌SN并发现SN转移可代表整个腹股沟区域；Decesare等[10]在1997年报告使用999m锝检测外阴癌SN并进一步研究证明SN检测是可行的和可靠的。大多数研究[11-12]表明其阴性预测价值可达100%，联合检测其检测率几乎达100%，仅有少数病例关于假阴

5、性的报告[13-14]。外阴癌SN检测指证为：临床上腹股沟淋巴结无肿大（阴性）者考虑进行SN检测，明显肿大者/淋巴结转移者应行手术完全切除。原发肿瘤应未侵犯肛门、尿道、阴道，可在肿瘤周围进行染料或示踪剂的注射，亦有把肿瘤≤4cm作为SN检测的标准[15]。2．2SN在宫颈癌中的应用宫颈癌是世界范围因癌症死亡的主要疾病之一，目前FIGO（国际妇科与产科联盟）分期IA2-IB1期宫颈癌（肿瘤最大直径4cm）患者治疗的“金标准”仍然是根治性子宫切除盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结状况是决定治疗方案的关键因素，如盆腔淋巴结已转移则应放弃根治性子宫切除术。盆腔淋巴结切除可导致下肢

6、水肿、神经损伤、淋巴囊肿形成等并发症，如术后接受放疗则更易发生。一些学者尝试在宫颈癌中进行SN检查。Echt等[16]于1999年首次报道对宫颈癌SN的研究，此后在宫颈癌中SN的检查技术有显著的改善，提高检查率并降低假阴性率，证明SN检查在宫颈癌中是可行的，联合方法检测率80%~100%，假阴性率低于3%~11%，阴性预测价值可达90%~100%。9宫颈癌SN检查指证：临床分期IA2-IB1期宫颈癌患者。使用联合检测技术，连续切片和免疫组化检查能提高鉴别率和阴性预测值。据报道43%的病例SN位于闭孔组，45%~84%的病例SN位于髂外组，跳跃性转移，即盆腔淋巴结阴性

7、而主动脉旁淋巴结转移则较罕见，不足1%[19-20]。2．3SN在子宫内膜癌中的应用子宫内膜癌的发病率近年来有上升趋势，早期子宫内膜癌患者多数（75%患者）病变局限在子宫内，在盆腔淋巴结转移患者中50%仅有盆腔淋巴结转移，30%盆腔和主动脉旁淋巴结转移，20%仅有主动脉旁淋巴结转移[21]。目前其手术治疗是全子宫切除双侧输卵管卵巢切除盆腔及主动脉旁淋巴结清扫术，彻底的盆腔及主动脉旁淋巴结清扫明显地增加并发症发生率。其复杂的淋巴引流系统及术前放射性示踪剂注射困难对SN检查方法在子宫内膜癌中应用的可行性与实用性提出疑问。示踪剂可注射在宫颈，宫体的浆膜下和在术前宫腔镜