腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用

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1、腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用广西医科大学附属肿瘤医院李力盆腹腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术手术方式病人数量时间min切除LN数泌尿损伤静脉损伤出血量ml经腹腔197104.27.76-15110<88腹膜外103115.511.65-201NI<64淋巴结切除的彻底性－切除、取样盆腔＋腹主动脉旁淋巴结究竟有多少？盆腔LN包括：腹股沟深、髂外、髂内、闭孔、髂总和宫旁6组。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除数量平均24－31枚腹主动脉旁LN包括：髂总以上，左肾静脉以下，

2、左右输尿管之间，包括血管间，共2组。腹主动脉旁切除数3.7-15枚，平均7.7枚不得因为“微创”而使手术质量“缩水”淋巴结切除术盆腔淋巴结18～40枚，平均28.9枚；腹主动脉旁2～11枚，平均5.5枚；盆腔淋巴结取样：10～14枚，平均12.5枚。腹膜后淋巴结切除在妇科恶性肿瘤治疗中意义1987年，Dargent首先报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除1989年,Nezhat报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除腹腔镜技术和设备的发展和完善，超声刀使用，使之得以进一步开展。腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的可行性和优越性可行性：淋巴结能

3、否切除得干净成为腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术得以认同的关键。Childers（1993）：报道5例腹腔镜下淋巴结清扫术后立即开腹行根治术和淋巴结清扫，腹腔镜下平均切除淋巴结31.4个；开腹手术时仅能增加平均2.8个，除1个主韧带旁淋巴结在连续切片中发现镜下阳性外，其余均为阴性；、、74425【‘】、Scribner（2001年）：报道103例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，成功73例（70.9%），中转开腹30例，两组淋巴结切除个数：盆腔髂总腹主腹腔镜组18.15.16.8中转开腹组17.35.76.8

4、两组统计学上无显著性差异Possover(1998,GynecolOncol)Dargent(2000,GynecolOncol)Dexeus(2000,EurJGynecolOncol)Hertel(2001,SurgEndosc)……等有相同报道。认为腹腔镜手术切除的淋巴结并不比开放手术的少。优越性：1.腹腔镜能放大5～7倍，使视野和解剖更清晰;2.气腹使腹腔具有较高的压力，减少小血管的出血，从而使视野更清晰，出血更少；3,超声刀的应用使对周围组织的热损伤减小，小分枝血管和淋巴管的处理变得更稳妥，减少了术中出血和术

5、后的淋巴瘘;4.恢复快，不担误放化疗时间。手术模式盆腔淋巴结切除：脐部：镜子左、右下腹：各二个操作孔腹主动脉旁淋巴结切除：经腹腔路径：后腹膜正中入路结肠侧沟入路经腹膜外路径：左侧腹膜外入路双侧腹膜外入路Dargent(2000年〕：n成功率％切除淋巴结数时间min经腹腔：17819160双侧腹膜外149316±2153±22入路左侧腹膜外219515±3119±14入路腹膜外两组切除的淋巴结个数统计学上无显著差异，但经左侧腹膜外组手术时间明显短，成功率高。注意事项1、熟悉盆腔解剖结构，特别是闭孔窝内血管神经走向。要有较

6、好的腹式广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清切除的手术基础。同时应有配合默契的助表，因此开展此项手术前的培训是必要地。2、对于建立气腹，目前多采用气腹针，然后在脐缘下方盲穿Trocar后放入观察镜。但仍有报道这样操作导致皮下气肿或脏器损伤。我们采用直接切开肚脐后插入Trocar的方法，既避免了上述损伤的发生也筒化了操作33,要正确掌握使用超声刀的技巧。这里主要包括用适当的组织牵张和刀头压力来凝固止血和切割组织。选择不同的刀面来分别处理不同的组织，就我们的经验而言，多采用纯面或平面先低频率凝固血管和组织至颜色发白，然后再将刀面转

7、至锐面切割，这样既减少出血也易于切割.4,正确处理血管以减少出血量.一般直径在5mm以下的小血管可直接用超声刀纯面或平面低频率凝固血管。为了更充分的止血，在采用纯面或平面低频率凝固血管时，不宜持续夹住血管的一点凝结，这易导致血管壁组织与刀面粘连，并在取离血管组织时断面焦茄脱落而出血。而采用间断式的凝结并最好凝结一小段血管。5,注意避免损伤输尿管。一是要充分显露盆腔段至子宫颈段的输尿管并在直视下操作。二是在对靠近输尿管的组织血管电凝时最好用小耙将尿管拉开，并尽可能避免在尿管表面电凝。三是打开输尿管隧道时，应在尿管外侧边分

8、离边钳夹游离子宫血管，向内上方结扎后切断。避免在输尿管表面操作。6,在从镜下和阴道取出组织标本时，要尽可能的避免肿瘤标本经阴道残端污染腹腔和淋巴结组织直接从Trocar取出以避免可能发生的穿刺孔转移瘤并发症静脉损伤动脉损伤小肠损伤输尿管损伤膀胱损伤处理：镜下修补，必要中转开腹腹腔镜腹膜后淋巴结切除的并发症作者病种例数类型并发症例处