妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷

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1、妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷妇科恶性肿瘤常见的转移方式是淋巴转移。淋巴有无转移是影响预后和复发的重要因素之一,淋巴转移阳性者5年生存率明显低于阴性者[1,2]。目前,国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤分期委员会规定,除宫颈癌外其他常见恶性肿瘤均把有无淋巴转移作为分期条件。因此,在治疗妇科恶性肿瘤患者时,必须要同时考虑对淋巴的处理。术中通过对淋巴系统的探查、清扫或活检,明确分期一般可以做到,但是能否减少复发或提高患者生存率则至今没有定论[325]。目前,多数已将淋巴清扫术常规列入广泛手术或肿瘤细胞减灭术范围,但有时术中也不能明确淋巴系统是否已有转移灶

2、,因此,淋巴清扫术带有相当盲目性,没有转移的淋巴组织也一律被清除,而且,凡术后病理检查淋巴转移阳性者,还需加用体外放疗。另一方面,一旦完全破坏淋巴系统这一免疫防线,将会进一步削弱患者的免疫力,可能起到促进残余肿瘤发展的作用而不能提高生存率[6]。大样本量临床观察说明,同样期别的患者可有不同的临床表现,如宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤早期(Ⅰ期)患者可以有0～12%发生淋巴转移;而晚期(Ⅲ期)患者有30%左右不发生淋巴转移[7]。因此,对Ⅰ期患者全部行淋巴清扫术是否合适?对Ⅲ期患者行淋巴清扫术的治疗意义又有多大?我们是否应考虑治疗恶性肿瘤时对淋巴系统的传统处理方

3、式应当有所改变?是否应该在治疗中考虑到保护患者机体免疫功能的重要性。但遗憾的是,目前淋巴清扫术的位置越做越高,术后放、化疗强度越来越大,造成副作用增加、经济负担过重、免疫力和生活质量下降,但生存率并未明显提高的恶性循环[6,8]。一、传统治疗方法近50年来,在治疗妇科恶性肿瘤方面,虽然手术、放疗及常规化疗等治疗方案不断改进,但在妇科恶性肿瘤淋巴转移的治疗方面,尚未取得明显进展[5,9]。一些学者认为,一旦发生淋巴转移,无论采用放疗、手术,对淋巴转移的处理均不能改变患者的生存率[3,4,10213]。因此,如何治疗妇科恶性肿瘤的淋巴转移,已成为国内外妇科肿

4、瘤学界关注的重要问题。2.放疗:放疗能降低妇科恶性肿瘤患者淋巴结阳性率,也可能减少淋巴结阳性患者的复发率[20],但并发症严重,特别是经腹淋巴清扫术后放疗者,肠道并发症增加到30%,死亡率达10%[14,20]。3.常规化疗:多数学者认为,全身化疗对妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移性癌无任何作用[5,10,21,22]。主要原因是经全身或腹腔给药,能到达腹膜后淋巴结的药物剂量很少,对淋巴结转移灶不能起到治疗作用。综上所述,目前所有手术、放疗及常规化疗对妇科恶性肿瘤淋巴转移的疗效均不佳,总之是弊大于利,得不偿失。理由如下:(1)凡淋巴清扫术后,只要有1个淋巴结

5、活检阳性,全部都要补充放疗,但手术后再加放疗者副作用大[14,20]。(2)凡淋巴清扫术后病理检查淋巴结阳性并加以放疗者预后均较淋巴结阴性者明显差[3,10],也就是说,只要是淋巴结阳性病例,淋巴清扫与否其预后没有差别[3,4,10213]。(3)多数学者报道,早期恶性肿瘤可不用淋巴清扫术,因为不影响生存率,而且淋巴清扫组术后病率增加[8,11,16]。(4)同样,多数学者认为,肿瘤细胞减灭术后残留灶直径≥2cm者,淋巴清扫术没有意义,不仅手术危险性大、增加术后病率和严重并发症,而且不提高生存率。总之,对淋巴的处理,早期恶性肿瘤不需要,晚期又没有意义,还

6、有风险。因此,非常有必要寻找一种有效的治疗淋巴转移的方法和途径。二、腹膜后淋巴化疗淋巴系统是保护机体免疫功能的第一站,是机体的重要免疫器官,它能阻止恶性肿瘤的扩散,也最容易受到恶性肿瘤细胞的攻击。因此,对待淋巴系统既不能不分早晚一律彻底清除(破坏防御),也不能对淋巴转移灶保留姑息,任其扩散。在恶性肿瘤早期,尽力保留完整的淋巴系统,从而保护免疫力不受损伤。对已经较广泛受累的淋巴结群特别是腹主动脉旁增大的淋巴结应认识到,此时患者的免疫力已大大降低。淋巴结已不能阻挡恶性肿瘤细胞的侵袭和转移,应视为“Catisoutofthebag(从口袋中跑出的猫,意指无法寻

7、找)”,其他远处很可能已有转移[23],此时手术或放疗已很难彻底清除受累淋巴结,如手术中弄破已转移的淋巴结,可使恶性肿瘤细胞广泛种植于创面或切口,并很可能造成进一步扩散和转移。在这种情况下,应考虑如何既对已受累淋巴结不因手术操作而扩散,又对其进行有效的治疗;同时,对未受累的淋巴结避免受到损伤或可逆性回复其正常功能。因此,寻找有效、低毒的淋巴化疗方案和途径就非常重要[5,24]。我们经过探索,找到了盆腔腹膜外间隙作为给药途径的可能性,盆腔腹膜外间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间,髂总、髂外、髂内动、静脉以及与血管相伴行的各组淋巴结,均位于此间隙,在此间隙注入抗肿

8、瘤药物,可直接到达淋巴床,使淋巴结、淋巴丛、淋巴管浸泡于抗肿瘤药液之中,通过淋巴